dr. Ika Wahyu Adita Rini dr. Ika Wahyu Adita Rini
SIP. 503/A.1/0059 DU/35.09.325/2019 SIP. 503/A.1/0059 DU/35.09.325/2019
Jl. A. Yani no 491 Kertosari – Pakusari Jl. A. Yani no 491 Kertosari – Pakusari
Telp. 082331391124 Telp. 082331391124
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : .................................................................................... Nama : ....................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................... Jenis Kelamin : ....................................................................................
Umur : .................................................................................... Umur : ....................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : .................................................................................... Alamat : ....................................................................................
.................................................................................... ....................................................................................
Perlu istirahat selama ................... hari. Mulai tanggal ............................. Perlu istirahat selama ................... hari. Mulai tanggal .............................
s/d .............................. karena sakit. s/d .............................. karena sakit.
Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk dapat dipergunakan Demikian surat keterangan sakit ini diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
dr. Ika Wahyu Adita Rini. dr. Ika Wahyu Adita Rini.