PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR DINAS KESEHATAN KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. TalangAndingKelurahanTalangUbiTimur Jl. TalangAndingKelurahanTalangUbiTimur

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKT/PKM-TL.UBI/201 Nomor : /SKT/PKM-TL.UBI/201

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr......................................................Dokter pada Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr......................................................Dokter pada
UPTD Puskesmas Talang Ubi, Meneragkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa dengan UPTD Puskesmas Talang Ubi, Meneragkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa
teliti. dengan teliti.

Nama : ........................................................................................ Nama : ........................................................................................

Umur : ........................................................................................ Umur : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................ Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................ Alamat : ........................................................................................

Dan ybs, dinyatakan SAKIT dan dianggap memerlukan istirahat Dan ybs, dinyatakan SAKIT dan dianggap memerlukan istirahat
selama...................................................dari...................................................................... selama...................................................dari......................................................................
s/d................................................dengan diagnosa............................................................. s/d................................................dengan diagnosa.............................................................

Demikian suat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Demikian suat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. sebagai mana mestinya.

Talang Ubi,..................................201 Talang Ubi,..................................201

Yang Meneragkan Yang Meneragkan

Dr. Dr.
Nip. Nip.