PEMERINTAH KOTA PALEMBANG PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TAMAN BACAAN PUSKESMAS TAMAN BACAAN
Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat Telpon (0711) 514482 Jalan K.H. Azhari Lrg.Taman Bacaan Tangga Takat Telpon (0711) 514482
Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang Kecamatan Seberang Ulu II Kota Palembang

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Menerangkan bahwa yang dibawah ini :

Menerangkan bahwa yang dibawah ini :
Nama : ...................................... Pria / Wanita
Nama : ...................................... Pria / Wanita
Umur : ......................................
Umur : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Alamat : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

Perlu beristirahat selama.................... hari

Perlu beristirahat selama.................... hari
- Dari Tanggal.............s/d................
- Dari Tanggal.............s/d................
- Karena sakit
- Karena sakit
Kepada yang berkepentingan harap maklum.
Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Palembang,
Palembang,
Dokter yang memeriksa,
Dokter yang memeriksa,

dr. Dwi Meita Ferosia

dr. Dwi Meita Ferosia
SIP. 503/IPD/1013/KPPT/2014
SIP. 503/IPD/1013/KPPT/2014