Berdasarkan pemeriksaan kami, orang tersebut diatas mengalami Berdasarkan pemeriksaan kami, orang tersebut diatas mengalami
gangguan kesehatan antara lain : gangguan kesehatan antara lain :
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.
Nb : Perlu mendapatkan Istirahat ....... hari. Tanggal ..........sampai Nb : Perlu mendapatkan Istirahat ....... hari. Tanggal ..........sampai
dengan............ dengan............
Jember,......-.........-............. Jember,......-.........-.............
Yang menerangkan Yang menerangkan