Anda di halaman 1dari 1

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION) (INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)


KABUPATEN JEMBER KABUPATEN JEMBER
PRAKTIK MANDIRI PERAWAT PRAKTIK MANDIRI PERAWAT
No. SIPP : 503/A.1/SIPP/0057.B/35.09.325/2018 No. SIPP: 503/A.1/SIPP/0057.B/35.09.325/2018
Alamat Sekretariat : Jl. Srikoyo No. 02 telp/fax (0331) 429821 Alamat Sekretariat : Jl. Srikoyo No. 02 telp/fax (0331) 429821
Email : ppnijember@gmail.com Email : ppnijember@gmail.com

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : ................. ..................Umur :........... Nama : ................. ..................Umur :...........
Alamat : ................. .................. Alamat : ................. ..................
Pekerjaan : ................. .................. Pekerjaan : ................. ..................

Berdasarkan pemeriksaan kami, orang tersebut diatas mengalami Berdasarkan pemeriksaan kami, orang tersebut diatas mengalami
gangguan kesehatan antara lain : gangguan kesehatan antara lain :
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................
............................................................................................................. .............................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya. digunakan sebagaimana mestinya.

Nb : Perlu mendapatkan Istirahat ....... hari. Tanggal ..........sampai Nb : Perlu mendapatkan Istirahat ....... hari. Tanggal ..........sampai
dengan............ dengan............

Jember,......-.........-............. Jember,......-.........-.............
Yang menerangkan Yang menerangkan

(Uut Suprianto, Amd.Kep) (Uut Suprianto, Amd.Kep)

Anda mungkin juga menyukai