BIDAN PRAKTEK MANDIRI BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SUTRI, Amd.Keb SUTRI, Amd.Keb

Alamat : Petir RT. 03 RW. 01 Kalibagor –  Banyumas  Alamat : Petir RT. 03 RW. 01 Kalibagor  –  Banyumas 

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. ................................................. NO. .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Bidan Sutri, Amd.Keb menerangkan dengan Yang bertanda tangan dibawah ini saya Bidan Sutri, Amd.Keb menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa : sesungguhnya bahwa :
 Nama : ....................................................................................  Nama : ....................................................................................
Umur : .................................................................................... Umur : ....................................................................................
Alamat : .................................................................................... Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................... Pekerjaan : ....................................................................................
Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada : Berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada :
Hari ini : .................................................................................... Hari ini : ....................................................................................
Tanggal : .................................................................................... Tanggal : ....................................................................................
Pukul : .................................................................................... Pukul : ....................................................................................

 Nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dan membutuhkan waktu untuk istirahat mulai  Nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dan membutuhkan waktu untuk istirahat mulai
tanggal ....................................... sampai dengan tanggal .................................. Demikian Surat tanggal ....................................... sampai dengan tanggal .................................. Demikian Surat
Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan. Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan bilamana diperlukan.

Kalibagor,...................... Kalibagor,......................
Bidan yang memeriksa Bidan yang memeriksa

( Sutri, Amd.Keb ) ( Sutri, Amd.Keb )