PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN KOTA BEJI

Jl. IR. SOEKARNO NO. 30 BEJI – BATU 65332 TELP (0341) 592364

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter Pemerintah pada Diknas Kesehatan Kota Batu, menerangkan
telah melakukan pemeriksaan kesehatan
Pada tanggal :........................atas diri :

Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Alamat : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Dan berdapat bahwa Tuan/Nyonya saudara tersebut memenuhi syarat
Untuk
........................................................................................................

Tinggi : ............................. Cm.

Berat Badan : ............................. Kg.
Tensi : ............................. mmHg.

Batu.................................
Dokteryang memeriksa

(dr...............................)