Bidan Enggraini Purnama, STr.

Keb
Alamat : Jl. Sukamaju RT/RW.002/005 Kel. Padang Serai Kec. Kampung Melayu
Kota Bengkulu No. Telp : 0821-7579-1327

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Pernyataan Nama : Umur :

Persetujuan/Penolakan Tindakan
Medis Nama Suami : Alamat :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan / penolakan untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan
tindakan medis
Bengkulu, ......................................... 20

Petugas Medis
BIDAN Yang membuat penyataan

( Enggraini Purnama, S.Tr. keb) ( ............................................)

Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan

( ............................................ ) ( ............................................ )
 Bidan Enggraini Purnama, STr. Keb
Alamat : Jl. Sukamaju RT/RW.002/005 Kel. Padang Serai Kec. Kampung Melayu
Kota Bengkulu No. Telp : 0821-7579-1327
SURAT RUJUKAN PASIEN (KEBIDANAN)

Nomor surat :

Kepada Yth,

Mohon Konsul, pemeriksaan, pengobatan dan perawatan atas pasien dengan nama:

Nama :..........................
Usia :..........................
Pekerjaan :..........................
Alamat :..........................

Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut:

Anamnesa :..........................
:..........................
Riwayat persalinan :..........................
Pemeriksaan fisik :..........................
:..........................
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tekanan darah : . . . . . . . . . . . . mmHg
Nadi : . . . . . . . . . . . . /menit
Pernapasan : . . . . . . . . . . . . /menit
Suhu : . . . . . . . . . . . . ºC

Obat dan tindakan yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB

Dengan diagnosa :.......................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Bengkulu,. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

BIDAN
PENANGGUNG JAWAB, PENERIMA RUJUKAN,

(Enggraini Purnama, S.Tr. Keb) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)