BIDAN

NYI WAYAN ADIARTHI, S.ST

Kp. Cibeuteung Udik RT 005/003 No……………./BdT/…………/2023
Kec Ciseeng-Kab. Bogor

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Informed-Consent
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….Alamat :……………………………………………………………………
Umur : …………………Th …………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………………………

Bersama ini menyatakan menerima/bersedia dilakukan Tindakan medik dan prosedur pengobatan
dengan segala resikonya, pada diri saya/yang tersebut di atas sesuai dengan penjelasan sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan segala kesadaransendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bogor,……………../…….……2023
Petugas Pelaksana Yang memberi persetujuan

…………………………….. …………………………………………………

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KABUPATEN BOGOR
Secretariat :
 Perum Graha Kartika Pratama Blok D2 No.21 Kec. Cibinong, Kab. Bogor
Tlp. 082123664163, e-mail ibikabupatenbogor@yahoo.co.id

RESUME MEDIS

Nama :………………………L/P
Umur :………………………Tahun
Alamat :………………………………………………………………………….
Dirawat Tanggal :…………………./S.d…………………………………………………..
Ruangan : ………………………………………………………………………….

Anamusea : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Pulang :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Therapi Yang Diberikan:………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Kembali Kontrol Tgl :………………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………………

Ciseeng, ………..,…2023

…………………………..
NIP:……………………

Nama :………………………….. KK :…………………………

Umur :…………………………. Pekerjaan :………………………..

Alamat :…………………………. Diagnosa :………………………..

 LEMBER OBSERVASI

Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf

Jam
Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf
Jam