KOP

SURAT KETERANGAN CATIN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
NIP/NRPTT : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Hasil Pemeriksaan : ..................................................................

Oleh sebab itu yang bersangkutan sesuai dengan hasil pemeriksaan kami benar –

benar dalam keadaan sehat untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, …. …………………… 2022
dokter, Perawat, Bidan*

………………………………….