SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / Pusk / 20

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : L/P
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan fisik ini, orang tersebut diatas dalam keadaan Sehat
untuk keperluan _______________________________________________________________

Demikian surat ini untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gol.Darah : Negara,………………..
Tinggi Badan : cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : kg
Tensi : MmHg
Buta Warna :
.........................................................
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : / Pusk / 20

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................
NIP : .................................................
Pangkat/Gol : .................................................
Jabatan : ................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : L/P
Pekerjaan :
Alamat :

Pada pemeriksaan yang dilakukan saat ini,memang benar dalam keadaan sakit,
untuk itu diberikan istirahat selama .......(................................) hari
terhitung dari tanggal....................s/d................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Negara,………………..
Dokter Pemeriksa

_____________________