RM

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................. Jam : ..............

.......................................................
PERNYATAAN PINDAH DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………........................L/P*
Umur : …………………………Tahun
Alamat : …………………………………………………

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/wali penanggung jawab * dari
pasien :
Nama : …………………………………........................L/P*
No Rekam Medis : ………………………………..
Umur : …………………………Tahun
Dirawat di Ruang / Kelas : ………………/…....….............

Memohon kesediaan dokter untuk melimpahkan tanggung jawab perawatan dan pengobatan atas
pasien tersebut diatas dari :
Nama Dokter : ...............................……………
Sebagai dokter :  Umum
 Spesialis ................................
 Sub Spesialis .........................
Ke
Nama Dokter : ..................................................
Sebagai dokter :  Umum
 Spesialis ................................
 Sub Spesialis .........................
Atas segala perhatian, perawatan dan pengobatan yang telah diberikan kami sampaikan banyak
terimakasih.
Bireuen, …………………….. Jam : .......

Petugas / Perawat Yang membuat pernyataan

(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda (√) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
* coret yang tidak perlu