KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KLINIK 24
Ruko Garuda blok SA2 No. 3 Desa. Ciangsana,
Kec. Gunung Putri Kab. Bogor Telp. (021) 8494 2272 WA. 0813 2396 0282

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

• Nama : ………………………………………………………………………………………………
• Umur / Jenis Kelamin : ………Tahun L/P*
• Alamat : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
• NIK / ID : ………………………………………………………………………………………………
• Telpon : ………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari

• Nama : ………………………………………………………………………………………………
• Umur / Jenis Kelamin : ………Tahun L/P*
• Alamat : ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
• NIK / ID : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK Untuk dilakukan tindakan medis

berupa………………………………………………………………………………………………………..

Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut.
Serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Bekasi, ................................ 20

Dokter Pelaksana Yang membuat pernyataan

Ttd Ttd

(………………………………………..) (………………………………………..)
*Coret yang tidak perlu