Puskesmas Nganjuk

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
Jln. Barito 149 Nganjuk Telp. (0358) 323614
Kode Pos: 64413 - Email: pusknganjuk@gmail.com
SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 441/……../411.303.04/20…..
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dokter, maka dengan ini saya dokter
……………………………………., menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : ………….………………./ ..…………………………………..
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, diberitahukan bahwa yang bersangkutan SEHAT/
TIDAK SEHAT/ SEHAT DENGAN PERHATIAN untuk melakukan pekerjaan pada umumnya. Surat
keterangan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk ..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, ……………………….……20…..
Keterangan lain : Dokter Puskesmas Nganjuk
Tinggi Badan : …….. cm
Berat Badan : …….. Kg
Buta Warna : Tidak / Ya
………………………………………………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 441/……../411.303.04/20…..
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dokter, maka dengan ini saya dokter
……………………………………., menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/ Tgl. Lahir : ………….………………./ ..…………………………………..
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, diberitahukan bahwa yang bersangkutan SEHAT/
TIDAK SEHAT/ SEHAT DENGAN PERHATIAN untuk melakukan pekerjaan pada umumnya. Surat
keterangan ini dipergunakan sebagai salah satu persyaratan untuk ..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Nganjuk, ……………………….……20…..
Keterangan lain : Dokter Puskesmas Nganjuk
Tinggi Badan : …….. cm
Berat Badan : …….. Kg
Buta Warna : Tidak / Ya ………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 441/……../411.303.04/20…..
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dokter, maka dengan ini saya
dokter………………………………………, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………… tahun
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, diberitahukan bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, sehingga diperlukan istirahat selama ………..(…….……..…) hari, mulai tanggal
………………………………… sampai dengan tanggal ………………………………………
Nganjuk, ……………………….……20…..
Dokter Puskesmas Nganjuk
………………………………………………………
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 441/……../411.303.04/20…..
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan dokter, maka dengan ini saya
dokter………………………………………, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………… tahun
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, diberitahukan bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, sehingga diperlukan istirahat selama ………..(…….……..…) hari, mulai tanggal
………………………………… sampai dengan tanggal ………………………………………
Nganjuk, ……………………….……20…..
………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 441/……../411.303.04/20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter…………………………………………….… Berdasarkan hasil

pemeriksaan klinis yang telah kami lakukan, dapat diberitahukan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………… tahun/ Bulan/ Hari
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Tanggal Meninggal : ……………………………………………………………………
Tanggal Dirawat : ……………………………………………………………………
Keterangan Lain : ……………………………………………………………………
Nganjuk, ……………………….……20…..
………………………………………………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGANJUK
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 441/……../411.303.04/20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter…………………………………………….… Berdasarkan hasil

pemeriksaan klinis yang telah kami lakukan, dapat diberitahukan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………… tahun/ Bulan/ Hari
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Tanggal Meninggal : ……………………………………………………………………
Tanggal Dirawat : ……………………………………………………………………
Keterangan Lain : ……………………………………………………………………
Nganjuk, ……………………….……20…..
………………………………………………………….

Puskesmas Nganjuk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Nganjuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT KETERANGAN SEHAT

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter…………………………………………….… Berdasarkan hasil

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter…………………………………………….… Berdasarkan hasil

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai