Pada hari ini ………………… tanggal ………. Bulan ……….. Tahun …………., telah dilaksanakan kunjungan Dosen
Pembimbing Lapangan di lokasi KKM yaitu :
Kelompok :……
Wilayah :
Desa/Kelurahan: ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kab./Kota : ………………………………………………………………
( ) ( )