Menerangkan,
Telah dilakukan pengawasan dan pemeriksaan penebangan di kelompok mitra kerja
..............................berdasarkan surat permohonan no : ........./SP.PNB/KMK/........../20........,
dengan hasil sebagai berikut
Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
....................,..................................201.......
Pemohon,
Anggota KMK
(..........................)
Mengetahui,
TPMK Pimpinan Unit BAC
(..........................) (Nanang)