KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

FATMAWATI SUKARNO BENGKULU
Jalan Raden Fatah Pagar Dewa Selebar Kota Bengkulu 38211
Telepon (0736) 51276-51171-51172 Faximile (0736) 51171
Website: www.iainbengkulu.ac.id

Nomor : /UN.23/L.1/PA.01/03/2022 Bengkulu, 21 Maret 2022

Perihal : Permohonan survei lokasi KKN
Lampiran : 1 (satu) lembar

Kepada Yth:
Kepala Desa ………………………..
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Berdasarkan izin Bupati tentang permohonan izin lokasi
KKN, sehubungan akan dilaksanakan Kuliah Kerja Nyata Angkatan
I Universitas Islam Negeri Fatmawati Sukarno Bengkulu tahun
2022 dari 1 April - 9 Mei 2022, dengan ini kami memohon izin
untuk melaksanakan survei kegiatan tersebut (checklist survei
terlampir)

Demikian surat permohonan ini Kami sampaikan, atas

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Kepala Pusat PKM,

Evan Stiawan, MM
NIP. 19920320 201903 1 008
 CHECK LIST SURVEI LOKASI KKN REGULER BERBASIS MASJID
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI FATMAWATI SUKARNO BENGKULU
TAHUN 2022

NO KECAMATAN NO NAMA DESA MASJID MUSHOLA JUMLAH Paraf KADES Keterangan

H (5+6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I 1

Bengkulu, Maret 2022

Ketua Tim,

….……………………………...