PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PROPOSAL UNTUK

PERMOHONAN HIBAH BARANG

A. Persyaratan mengajukan hibah

1. Lembaga / organisasi penerima hibah tidak boleh seecara berturut-turut

menerima hibah
2. Proposal di ajukan sebelum penyusunan rencana kerja tahun 2014, dalam
hal ini tanggal proposal digunakan sebelum bulan oktober tahun 2013
3. Pada seksi PNF ada beberapa jenis bantuan hibah berupa barang meliputi :
a. Pembangunan gedung sekolah
b. Penambahan ruang kelas sekolah
c. Pembangunan taman, lapangan upacara dan fasilitas parkir
i. Senderan
ii. Penyengker
iii. Pemasangan paving
iv. Penataan taman
d. Pengadaan alat praktek dan praga siswa ( Alat Permaianan Edukasi)
e. Pengadaan Mebeluer sekolah
f. Rehabilitasi sedang/berat bangunan sekolah
4. Proposal dikumpul rangkap 6 dengan menggunakan cover kertas dengan
warna sampul sesuai jenis kegiatan berikut :
No
1
2
3
4
5
6

Program Kegiatan
Pembangunan gedung sekolah
Penambahan ruang kelas sekolah
Pembangunan taman, lapangan upacara dan
fasilitas parkir
Pengadaan Alat Praktek Dan Praga Siswa
( Alat Permaianan Edukasi) / Laptop
Pengadaan Mebeluer sekolah
Rehabilitasi sedang/berat bangunan sekolah

Warna Sampul
Proposal
Merah
Kuning
Coklat
Biru
Hujau
Orange

B. Proposal untuk permohonan hibah barang paling sedikit memuat :

1. Latar Belakang, Berisi uraian tentang gambaran umum mengenai fakta-fakta

dan permasalahan-permasalahan yang melatarbelakangi diajukanya usulan

hibah oleh calon penerima hibah;
2. Maksud dan Tujuan, berisi uraian tentang maksud dan tujuan diajukanya
permohonan hibah oleh calon penerima hibah kepada Pemerintah Kabupaten
Buleleng
3. Susunan kepengurusan (organisasi kemasyarakatan/kelompok orang), berisi
uraian tentang susunan pengurus dan organisasikemasyarakatan/ kelompok
orang yang mengajukan usulan hibah;
4. Domisili secretariat (organisasi kemasyarakatan/ kelompok orang), berisi uraian
tentang
keberadaan/alamat
secretariat
dan
organisasi

kemasyarakatan/kelompok orang yang mengajukan usulan hibah dan nomor

telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu apabila dibutuhkan.
5. Jenis dan jumlah barang yang dimohon, berisi uraian tentang jenis dan jumlah
barang yang dimohon oleh calon penerima hibah kepada Pemerintah
Kabupaten Buleleng
6. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah (pimpinan/ketua) serta
stempel/cap organisasi/ lembaga dengan diketahui oleh RT/RW, lurah dan
camat.
C. Format Penulisan proposal
a. Menguunakan kertas A4
b. Spasi 1,5 spasi
D. Kerangka Proposal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Cover Depan
Surat Permohonan
Daftar Isi
Latar Belakang
Maksud
Tujuan
Profil
RAB
Penutup
Lampiran.
a. Fakta Integritas Penerima Hibah.
b. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal.
c. Surat pernyataan menerima hasil pekerjaan.
d. Foto Copy KTP Pimpinan organisasi / lembaga
e. Foto Copy kepemilikan tanah ( sertifikat tanah/ hak guna pakai) *kusus
untuk penerima hibah barang berupa : bangunan gedung Sekolah,
Ruang Kelas Baru, Rehabilitasi sedang/ berat bangunan sekolah dan
penataan taman dan fasilitas parkir.
f. Foto Copy ijin operasional.

Contoh Cover depan :

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN HIBAH BARANG
...*jenis bantuan
di mohon

Diajukan Oleh :
Nama Lembaga/ organisasi
Alamat Lembaga / organisasi

Diajukan Kepada
BUPATI BULELENG
CQ. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2013

TK KEMBANG PERTAMA
Alamat Jalan Gajah Mada Desa Kekeran Kecamatan Busungbiu Kab. Buleleng

Kedudukan

Februari 2015

Nomor

: 12/TK/DS/II/2015

Lampiran

Prihal

: Permohonan Bantuan.

Kepada :
Yth. . Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Buleleng

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan proses belajar mengajar pada taman kanak-kanak TK
Kembang Pertama yang beralamatkan Alamat Jalan Gajah Mada Desa Kekeran Kecamatan
Busungbiu bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan ATK senilai Rp..,(..rupiah), sudi kiranya Bapak dapat mempertimbangkan permohonan
bantuan kami.
Demikian permohonan ini kami sampaiakn untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan perkenan bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala TK Kembang Pertama

(Made Suwarmini)

Contoh Daftar Isi :

Daftar Isi
Cover Depan ..........................................
Surat Permohonan...................................
Daftar Isi..................................................
BAB I . PENDAHULUAN....................
1. Latar Belakang....................................
2. Maksud................................................
3. Tujuan..................................................
BAB II. RUANG LINGKUP..................
1. Profil....................................................
2. Struktur organisasi..............................
3. RAB......................................................
BAB III. PENUTUP...........................
Lampiran.................................................

Contoh BAB I Pendahuluan :

BAB I
PENDAHULUAN
A.

B.

C.

LATAR BELAKANG
Latar Belakang, Berisi uraian tentang
gambaran umum mengenai fakta-fakta
dan permasalahan-permasalahan yang
melatarbelakangi
diajukanya
usulan
hibah oleh calon penerima hibah;
MAKSUD
Maksud,
berisi
uraian
tentang
maksud diajukanya permohonan hibah
oleh calon penerima hibah kepada
Pemerintah Kabupaten Buleleng;
TUJUAN
Tujuan, berisi uraian tentang tujuan
diajukanya permohonan hibah oleh calon
penerima hibah kepada Pemerintah
Kabupaten Buleleng;

Contoh BAB II. Ruang Lingkup

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Profil Lembaga/Organisasi

Profil Taman Kanak-kanak..

1. Identitas Lembaga
a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah
c. Tahun pendirian
d. Status Tanah
e. Luas Tanah
f. No Telp

: ..
: ..
: ..
: Milik sendiri/hak guna pakai
: ..
: ..

2. Identitas Pimpinan
a. Nama Pimpinan
b. Status Pimpinan
c. Alamat
d. Tempat lahir
e. Tanggal Lahir
f. No HP

: ..
: PNS/GTY/GTT
: ..
: ..
: ..
: ..

3. Data Siswa
a. Jumlah Anak per jenis kelamin
Laki-laki
: ..
Perempuan
: ..
b. Jumlah anak per kelas
Kelas A
: ..
Kelas B
: ..
c. Daftar Siswa

No
1
2
Dst..

4. Data Guru Pengajar

Nama Siswa

Umur

Nama Orang Tu

No

Status guru

Guru Tetap

Guru Tetap Yayasan

Guru Tidak tetap

Tingkat Pendidikan
SLTA

D1

D2

D3

S1

S2

S3

5. Sarana prasarana
a. Daftar Inventaris

No

Nama Barang

Jumlah

Kondisi barang
Baik

1
2
3
4
5
dst...
B. Struktur organisasi

Struktur organisasi kepengurusan ..

Ketua yayasan

Kepala Sekolah

DLL

DLL

DLL

DLL

Buruk

Ket

C. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

No

Jumlah

Uraian

Volume

Satuan

Harga
satuan

Jumlah

contoh Fakta Integritas Penerima Hibah

FAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

No. Identitas KTP

Alamat

Jabatan

Bertindak untuk dan

atas nama

dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari Pemerintah Kabupaten Buleleng, dengan
ini menytakan bahwa saya

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahu ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses penggunaan hibah barang
yang mai terima dari Pemerintah Kabupaten Buleleng;

3. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaanya akan mematuhi perturan Bupati Buleleng
Nomor

72

Tahun

2012

tentang

Tata

Cara

Penganggaran,

Pelaksanaan

dan

Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi

Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah dan Peraturan perundang-undangan;

4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan Hibah Barang yang kami
terima dari Pemerintah Kabupaten Buleleng;

5. Apabila saya malanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Singaraja, . 2013
Yang Membuat Pernyataan

contoh surat pernyataan tidak terjadi konflik internal

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

No. Identitas KTP

Alamat

Jabatan

Bertindak untuk dan

atas nama

Dalam rangka pemberian Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Buleleng, dengan
ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak benar terjadi konflik
internal.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Singaraja, . 2013
Yang Membuat Pernyataan