PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KABUPATEN SLEMAN, KECAMATAN NGAGLIK

DESA SINDUHARJO
Jl. Kaliurang Km 10, Gentan, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman, 55581 , Sinduharjo, Ngaglik, Sleman. Nomor Telp
Kantor. 0274-882723.

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

NOMOR : 470/414.201.22/ X/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa Sinduharjo
Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :Robi
Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 13 Maret 1985
Pekerjaan : PNS
Status : Ayah Kandung

Adalah WALI ANAK dari :

Nama : Bisma
Tempat Lahir : Jakarta
Tanggal Lahir : 12 Mei 2009
Pekerjaan : Pelajar
Status : Anak Kandung

Dan bermaksud untuk menjadi wali dari Bisma dikarenakan anak tersebut belum dewasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 1 Februari 2022

Kepala Desa Sinduharjo

(MAMAN ABDURRAHMAN, S.H)

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KABUPATEN SLEMAN, KECAMATAN NGAGLIK
DESA SINDUHARJO
Jl. Kaliurang Km 10, Gentan, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman, 55581 , Sinduharjo, Ngaglik, Sleman. Nomor Telp
Kantor. 0274-882723.

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah/Kepala Desa ……………………. Kecamatan ..……………………… Kabupaten/Kodya …………..…………
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status : ………………………………..

Adalah WALI ANAK dari :

Nama : ………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status : ………………………………..

Dan bermaksud untuk menjadi wali dari……………………………. dikarenakan anak tersebut belum dewasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………………
Kepala Desa

(……………………………….)
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KABUPATEN SLEMAN, KECAMATAN NGAGLIK
DESA SINDUHARJO
Jl. Kaliurang Km 10, Gentan, Sinduharjo, Ngaglik, Sleman, 55581 , Sinduharjo, Ngaglik, Sleman. Nomor Telp
Kantor. 0274-882723.

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah/Kepala Desa ……………………. Kecamatan ..……………………… Kabupaten/Kodya …………..…………
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status : ………………………………..

Adalah WALI ANAK dari :

Nama : ………………………………..
Tempat Lahir : ………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status : ………………………………..

Dan bermaksud untuk menjadi wali dari……………………………. dikarenakan anak tersebut belum dewasa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………………
Kepala Kelurahan/Desa/Camat

(……………………………….)