PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN SAYUNG
DESA SAYUNG
Alamat : Jl. Raya Semarang-Demak KM. 10 Desa Sayung RT. 04 / RW. 02
(Balai Desa Sayung) Kec. Sayung Kab. Demak HP. 082 325 157 337 Kode Pos. 59569

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor :........./........./........./.........

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sayung Kecamatan Sayung Kabupaten D
emak, dengan ini menerangkan :
Nama Orang Tua : MUNADIROH
Tempat / Tanggal Lahir : Demak, 15 Juli 1974
No. NIK : 3321045507740002
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Alamat Lengkap : Desa Sayung Wetan RT 04 / RW 01
Kec. Sayung Kab. Demak
Adalah benar orang tua dari :
Nama : INAYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Demak, 28 November 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Lengkap : Desa Sayung Wetan RT 04 / RW 01
Kec. Sayung Kab. Demak
Sebagai informasi bahwa orang tua bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan
sekitar Rp 2.000.000,00 / bulan.
Demikian surat ini kami buat sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Demak,.............................
Ketua Rukun Tetangga, Kepala Desa Sayung,

……………………... MUNAWIR, SHI., SH

Ketua Rukun Warga, Orang tua,

…………………….. ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN SAYUNG
DESA SAYUNG
Alamat : Jl. Raya Semarang-Demak KM. 10 Desa Sayung RT. 04 / RW. 02
(Balai Desa Sayung) Kec. Sayung Kab. Demak HP. 082 325 157 337 Kode Pos. 59569

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (P

BB)
Nomor :........./........./........./.........

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sayung Kecamatan Sayung Kabupaten D
emak, dengan ini menerangkan :
Nama Orang Tua : SUBANDI
Tempat / Tanggal Lahir: Demak, 22 Desember 1974
No. NIK : 3321042212740002
Pekerjaan : Pekerja Servis Barang Elektronik
Alamat Lengkap : Desa Sayung Wetan RT 04 / RW 01
Kec. Sayung Kab.Demak
Adalah benar orang tua dari :
Nama : INAYAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Demak, 28 November 2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Lengkap : Desa Sayung Wetan RT 04 / RW 01
Kec. Sayung Kab. Demak
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai objek pajak bumi dan
bangunan ( PBB ) dan hanya memiliki surat pernyataan hibah tanah.
Demikian surat ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demak,.............................
Ketua Rukun Tetangga, Kepala Desa Sayung,

……………………... MUNAWIR, SHI., SH

Ketua Rukun Warga, Orang tua,

…………………….. ……………………..