PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKADU
Alamat Kp. Cikadu RT 002 RW 001 Ds.Cikadu Kec.Cibitung Kab.Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN /WALI MURID

Yang ber tanda tangan di bawah ini :

Ayah
Nama :
Alamat :
Usia :
Pekerjaan :
Jumlah tanggungan keluarga :

Penghasilan :

Ibu
Nama : RAMAH
Alamat : Kp.Cikadu RT 001 RW 001
Usia : 34
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jumlah tanggungan keluarga : (1) 2 orang anak
Penghasilan : 500.000 / Bulan (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan

beasiswa tidak mampu, untuk melanjutkan pendidikan ke
............................................... .............................bagi :

Nama : ERAWAN
Tempat tanggal lahir : Pandeglang, 11-01-2003
Jenis kelamin : Laki-Laki
Anak ke : 3 (Tiga)
Nomor induk siswa : ..............................
Kelas : XII
Sekolah : SMA NEGERI 5 PANDEGLANG

Mengetahui :
Cikadu ,........................... 2022
Kepala Desa Cikadu Orang Tua Wali Murid

DIDIN SYAMSUDIN RAMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKADU
Alamat Kp. Cikadu RT 002 RW 001 Ds.Cikadu Kec.Cibitung Kab.Pandeglang 42285

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : ………./Ds. 2004/ SKP / I / 2022

Yang ber tanda tangan di bawah ini :

Ibu
Nama : RAMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 02-01-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cikadu RT 001 RW 001
: Desa Cikadu Kecamatan Cibitung
Jumlah tanggungan keluarga : 2 Orang anak
Penghasilan : 500.000 / Bulan (Lima Ratus Ribu Rupiah)

Nama : ERAWAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 11-01-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Cikadu RT 001 RW 001
: Desa Cikadu Kecamatan Cibitung

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya:

Cikadu, 17 Januari 2022

A n.Kepala Desa Cikadu
Sekretaris Desa

YAYAN MULYA SUTISNA S.Kom