PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KADUPANDAK
KEPALA DESA PASIRDALEM
Alamat : Jln. Raya Pasirdalem No. 184 blok IIA Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak-Cianjur 43268

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/PEM/224 /IV/2022

Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama Lengkap : Hanipah

NIK : 3203174407770010
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 04 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cijulang RT.003 RW.003 Desa Pasirdalem Kecamatan
Kadupandak Kabupaten Cianjur-Jawa Barat

Berdasarkan keterangan dari Ketua Rukun Tetangga (RT) setempat dan catatan yang ada pada
Administrasi kami nama tersebut benar-benar warga masyarakat kami yang tidak berpenghasilan dan
mempunyai anak, yakni :

Nama Lengakap : Siti Nura Nurahmawati

NIK : 3203176512040002
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 25 Desember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
ID Pendaftaran : 4220190968
Jalur : SNMPTN
Prodi : Manajemen

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai
pelengkap persyaratan ke Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung (UIN SGD).
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Pasidalem

Pada Tanggal : 01 April 2022

Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS
 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
KEPALA DESA PASIRDALEM
Alamat : Jln. Raya Pasirdalem No. 184 blok IIA Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak-Cianjur 43268

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/224/PEM/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak Kabupaten
Cianjur menerangkan bahwa :

Nama Lengakap : Edo andrian

NIK : 3203170506680009
Tempat, tanggal lahir : Cianjur, 05 Juni 1968
Jenis kelamin : Laki-Laki
Hubungan keluarga : Kepala Keluarga
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cijulang RT.003 RW.003 Desa Pasirdalem Kecamatan
Kadupandak Kabupaten Cianjur-Jawa Barat
Adalah Bapak kandung dari :

Nama Lengakap : Siti Nura Nurahmawati

NIK : 3203176512040002
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 25 Desember 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan Keluarga : Anak
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Kp. Cijulang RT.003 RW.003 Desa Pasirdalem Kecamatan
Kadupandak Kabupaten Cianjur-Jawa Barat

Yang bersangkutan adalah benra warga Desa Pasirdalem Kecamatan Kadupandak Kabupaten
Cianjur- Jawa Barat dengan data-data tersebut diatas, Dan berpenghasilan anatara kurang dari Rp.
2.000.000 (Dua Juta Rupiah) Dan mempunyai tanggungan 5 orang anggota keluarga.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan pengakuan dan keterangan yang bersangkutan untuk
mendapatkan program beasiswa di UIN SDG BANDUNG.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Pasidalem

Pada Tanggal : 01 April 2022

Kepala Desa Pasirdalem

MASKAD ARIS