PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN KECAMATAN

KALIPUCANG
KEPALA DESA EMPLAK
Jln.Raya Pangandaran No. 489 Kalipucang Kode Pos. 46397

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ 191 /Ds.2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Emplak

Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran menerangkan bahwa:
Nama
: ABIH
NIK
: 3207210504720004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir : Tanjungkarang, 05-04-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Dusun Cibadak RT 014 RW 004 Desa Emplak
Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran
Adalah benar orang tua wali/wali dari :
Nama : ALDI FAUZIAN
NIK : 3207211902030001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 19-02-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Dusun Cibadak RT 014 RW 004 Desa Emplak
Kecamatan Kalipucang Kabupaten Pangandaran

Berdasarkan pernyataan dari yang bersangkutan dan keterangan dari RT/RW-

nya sendiri serta sepengetahuan kami bahwa orang tersebut diatas benar
kondisi ekonominya Lemah/Tidak Mampu, adapun surat keterangan ini
dibuat dan dipergunakan untuk melengkapi berkas persyaratan Pendaftaran
ke Universitas.
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Emplak, 20 April 2023

Kepala Desa Emplak