PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PALIMANAN
DESA PALIMANAN TIMUR
Jalan Otto Iskandar Dinata No.01 Palimanan - Cirebon Kode Pos 45161

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 422.5/1753-Des/X/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Palimanan Timur, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Orang Tua :

Ayah : ARMADI
Ibu : TITIN WAHYU NINGSIH

Adalah benar Orang Tua dari :

Nama : NISA ZAHRA

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 19-03-2010
No.Rek :
Alamat : Blok Kedung Jambe Rt.022/Rw.008
Desa/Kelurahan Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten/Kota Cirebon

Dikarenakan Orang Tua Kandung sudah meninggal maka untuk mengurus pengambilan
dana/pembuatan ATM di bank diwalikan kepada :

Nama : ARMI
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 15-03-1965
NIK : 320917 550365 0012
Alamat : Blok Kedung Jambe Rt.022/Rw.008
Desa/Kelurahan Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten/Kota Cirebon

Demkikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mohon
periksa adanya.

Palimanan, 10 Desember 2020

Kuwu Palimanan Timur

Drs.RABUN, M.M.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PALIMANAN
DESA PALIMANAN TIMUR
Jalan Otto Iskandar Dinata No.01 Palimanan - Cirebon Kode Pos 45161

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 479/ 600-DS/ I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Palimanan Timur :

a. Nama : Drs.RABUN,M.M.

b. Jabatan : Kuwu Desa Palimanan Timur

c. Alamat : Blok Petapean rt020/rw007 Desa Palimanan Timur

Kecamatan PalimananKabupaten Cirebon

Dengan ini menerangkan bahwa :

d.Nama : RENI AKARANI

a. Nik :3209174502810016
b. Tempat, tanggal Lahir : Cirebon, 05-12-1981
c. Pekerjaan :MengurusRumahTangga

Adalah benar Orang Tua dari :

a. Nama : HASNAH ARNITA

b. Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 09-08-2003
c. No.Rek :-

Dikarenakan Orang Tua Kandung( Ibu ) sedang berada di Luar Kota (BATAM ), maka
untuk mengurus pengambilan dana PIP di BRI diwalikan kepada :

d. Nama : SUTINI
e. NIK : 3209174302610002
f. Alamat : Blok GagakLuwung Rt.008Rw.003
Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon kp.45161

Demkikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mohon periksa adanya.

Palimanan, 20 Maret 2019

a.n.Kuwu Palimanan Timur
KaurUmum

WINDA PUSPITA