Surat Keterangan Umum

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PALIMANAN
DESA PALIMANAN TIMUR
Jalan Otto Iskandar Dinata No.01 Palimanan - Cirebon Kode Pos 45161
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 479/076-Des/V/2020
Pemerintah Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : RIO FERDY RAMADHAN

NIK : 320917 310809 0001
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon,31 – 08 - 2009
Jenis kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat Asal : Pegenjan Barat Rt.002 Rw.001 Desa/Kel Balerante
Kecamatan PalimananKab/Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
Alamat Domisili : Blok Buyut Agung Rt.010 Rw.003
Desa/Kel Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Jawa Bar
Sepengetahuan kami yang bersangkutan diatas adalah benar Warga yang berdomisili di desa kami
sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta
fasilitasi seperlunya. Dan mohon periksa adanya.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Palimanan, 24 Mei 2020
Mengetahui :
Ketu RT.010 KETUA RW.003
Bpk.DEDI SUTARDI Bpk.GATOT SUBROTO
Kuwu Palimanan Timur
Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 479/980-Des/IX/2020
menerangkan bahwa :
a. Nama : DWI RIZKI FITROHUDIN

b. NIK : 320917 240392 0001
c. Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 24-03-1992
d. Jenis kelamin : Laki-Laki
e. Kewarganegaraan : Indonesia
f. Status Perkawinan : Belum Kawin
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Asal : Blok Poldes RT.002/RW.001
Kel/Desa Parapatan Kecamatan Sumberjaya
Kabupaten/Kota M ajalengka
Provinsi Jawa Barat
j. Alamat Domisili : Blok Pasar Minggu
Rt.001/Rw.001
Desa/Kel Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan
Kabupaten/Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
S epengetahuan kami yang
bersangkutan diatas adalah benar yang berdomisili di desa kami sesuai dengan alamat tersebut
diatas.
Palimanan, 08 September 2020

Mengetahui :
KECAMATAN PALIMANAN
Drs.RABUN, M.M.

Nomor : 479/308-Des/II/2015
menerangkan bahwa :
a. Nama : YULIANTO
b. NIK : 320917 240784 0001
c. Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 24-07-1984
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Agama : Islam
i. Alamat Asal : Blok 4 Jenun
RT.016/ RW.004
Kel/Desa Junjang Wetan Kecamatan Arjawinangun
Provinsi Jawa Barat
j. Alamat Domisili : Blok Makam Jati
RT. 015/ RW. 005
Kel/Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
S epengetahuan kami
yang bersangkutan diatas adalah benar yang berdomisili di desa
kami sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan
serta fasilitasi seperlunya. Dan mohon periksa adanya.
KECAMATAN PALIMANAN
Palimanan, 02 Februari 2015

Pemohon Kuwu Palimanan Timur
YULIANTO Drs.RABUN, M.M

Nomor : 479/1456-Des/VI/2020
menerangkan bahwa :
a. Nama : M.NASRULLAH
b. NIK : 3209231601090001
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
i. Alamat Asal : Blok Kajengan Rt.012/Rw.006
Desa Danawinangun
Kecamatan Klangenan
Kab/Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
j. Alamat Domisili : Blok Kiori Rt.004/Rw.001
Desa/Kel Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan
Provinsi Jawa Barat
Sepengetahuan kami yang bersangkutan diatas adalah benar yang berdomisili di desa kami sesuai
dengan alamat tersebut diatas.
Palimanan, 01 Juni 2020
Mengetahui :
Ketua RT.004 Ketua RW.001
KECAMATAN PALIMANAN
Drs.RABUN, M.M

Nomor : 479/425-Des/III/2019
menerangkan bahwa :
a. Nama : NAZWA PUTRI AMALIYA

b. Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 14-08-2007
c. NIK : 320917 540807 0003
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Belum Kawin
i. Alamat Asal : Blok Desa Kota
RT.004/RW.002
Desa/Kelurahan Balerante
Kecamatan Palimanan
Provinsi Jawa Barat
j. Alamat Domisili : Blok Kiori
RT.002/RW.001
Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
Kode Pos : 45161

KECAMATAN PALIMANAN
Palimanan, 18 Maret 2019
Mengetahui :
Drs.RABUN, M.M.

Nomor : 479/74-Des/III/2019
menerangkan bahwa :
a. Nama : SARAH DWI LARASSATI

b. Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 18 – 12 - 2007
c. NIK : 320937 581207 0001
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Islam
g. Status Perkawinan : Belum Kawin
i. Alamat Asal : Blok Ciluwung
RT.004/RW.005
Desa/Kel Kedungbunder
Kecamatan Gempol
Provinsi Jawa Barat
j. Alamat Domisili : Blok Pasar Minggu
RT.001/RW.001
Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon kp : 45161
KECAMATAN PALIMANAN

SARAH DWI LARASSATI Drs.RABUN, M.M.

KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 479/1582-Des/XI/2020
Pemerintah Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan
bahwa :
a. Nama : ANITA
b. NIK : 320917 610960 0002
d. Jenis kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
i. Alamat Domisili : Blok Buyut Agung RT.009/RW.003
Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas penduduk yang berdomisili
didesa kami/bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut diatas.
.
Berhubung maksud yang bersangkutan. Diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitasi
seperlunya dan mohon periksa adanya.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Palimanan03 November 2020

KECAMATAN PALIMANAN
Drs.RABUN, M.M.

Nomor : 479/437-Des/II/2019
menerangkan bahwa :
a. Nama : GREYANDRA EDIYANTI ARDINIS

b. Tempat ,tanggal lahir : Cirebon, 29-12-2007
c. NIK : 320917 691207 0002
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
h. Alamat Domisili : Blok Manggri Rt.011/Rw.004 Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas penduduk desa kami yang
berdomisili/bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Berhubung maksud yang bersangkutan. Diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta
fasilitasi seperlunya dan mohon periksa adanya.

KECAMATAN PALIMANAN
Mengetahui :
Drs.RABUN, M.M.
SURAT IZIN
Nomor : 479/187-Des/III/2020
menerangkan bahwa :
a. Nama Lengkap : SUHARDINI

b. Jabatan : Ketua KWT Rukun Lestari
c. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 23-08-1968
KECAMATAN PALIMANAN
d. NIK : 320917 630868 0004

e. Kebangsaan : Indonesia
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
i. Alamat Domisili : Blok Buyut Agung Rt.010/Rw.003 Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas penduduk desa kami yang
berdomisili/bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut diatas. Dan Surat Izin ini digunakan
untuk Pembuatan Kumbung Jamur Merang di tanah milik yang terletak di Blok Buyut Agung RT.010
RW.003 Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon
Berhubung maksud yang bersangkutan. Diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta

SUHARDINI Drs.RABUN, M.M.
Mengetahui :
Camat Palimanan
SURATKETERANGAN
Nomor : 479/261-Des/VI/2019
menerangkan bahwa :
KECAMATAN PALIMANAN
a. Nama Lengkap : ANDINI PUTRI RIANI

b. Tempat, Tanggal Lahir: Karawang, 21-12-1981
c. NIK : 320917 211281 0004
d. JenisKelamin : Laki-Laki
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
i. Alamat : Komplek Griya Damai Rt.001/Rw.001
Kabupaten Cirebon .
Adalah benar orang tersebut di atas penduduk desa kami yang berdomisili / bertempat
tinggal di alamat tersebut di atas. Surat Keterangan ini dibuat untuk Persyaratan Pendaftaran Ibadah
Haji
Berhubung maksud yang bersangkutan, agar yang berwenang memberikan bantuan serta
Palimanan, 26 Desember 2019

MOHAMAD ARIE AGUNG FIRMANSYAH Drs.RABUN, M.M.
Mengetahui :
CamatPalimanan
KECAMATAN PALIMANAN
SURATKETERANGAN
Nomor : 479/610-Des/V/2019
menerangkan bahwa :
a) NamaLengkap : HARTAWAN LUBIS

b) Tempat, TanggalLahir : Jakarta, 29-01-1985
c) NIK : 3274032901850010
d) JenisKelamin : Laki-Laki
e) Status Perkawinan : Belum Kawin
f) Kewarganegaraan : Indonesia
g) Agama : Islam
h) Pekerjaan : Karyawan Swasta
i) Alamat : Blok Buyut Agung Rt.010/Rw.003
Kabupaten Cirebon
j) Maksud/Keperluan : Benar orang tersebut di atas adalah penduduk desa kami
dan saat ini sedang berada di Luar Negeri yang beralamat
di 8 McCrea st Prospect South Australia 5082.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

HARTAWAN LUBIS Drs.RABUN, M.M.
Mengetahui :
Camat Palimanan
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 479/126-Des/V/2019
menerangkan bahwa :
a.Nama : MARSHAL YUSUF HABIBI MULYANA

KECAMATAN PALIMANAN
b.NIK : 320937 281007 0001

c.Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 28 – 10 - 2007
d.Jenis kelamin : Laki-Laki
e.Kewarganegaraan : Indonesia
f.Status Perkawinan : Belum Kawin
g.A g a m a : Islam
h.Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
i.Alamat Asal : Blok Rahayu Selatan
RT.018/RW.005
Kel/Desa Palimanan Barat Kecamatan Gempol
Provinsi Jawa Barat
J.Alamat Domisili : Jl.Pasar Minggu Kramat
RT. 001/RW. 001
Kel/Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon
S epengetahuan kami
yang bersangkutan diatas adalah benar yang berdomisili di desa
kami sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan
serta fasilitasi seperlunya. Dan mohon periksa adanya.

MARSHAL YUSUF HABIBI MULYANA DRS.RABUN, MM.

KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 479/076-Des/II/2021
menerangkan bahwa :
Nama : PUTRI NINDIAWATI

NIK : 320917 560186 0006
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon,16 – 01 - 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal : Blok C Rt.012 Rw.003 Desa/Kel KENDAYAKAN
Kecamatan TERISI Kab/Kota INDRAMAYU
Provinsi JAWA BARAT
Alamat Domisili : Blok Buyut Agung Rt.010 Rw.003
Desa/Kel Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Jawa Bar
Sepengetahuan kami yang bersangkutan diatas adalah benar Warga yang berdomisili di desa kami
sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Mengetahui :
Ketu RT.010 KETUA RW.003
Bpk.DEDI SUTARDI Bpk.GATOT SUBROTO
Drs.RABUN, M.M.

Surat Keterangan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : RIO FERDY RAMADHAN

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 24 Mei 2020

Ketu RT.010 KETUA RW.003

Bpk.DEDI SUTARDI Bpk.GATOT SUBROTO

Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

a. Nama : DWI RIZKI FITROHUDIN

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 08 September 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 02 Februari 2015

YULIANTO Drs.RABUN, M.M

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 01 Juni 2020

Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

a. Nama : NAZWA PUTRI AMALIYA

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 18 Maret 2019

Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

a. Nama : SARAH DWI LARASSATI

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 05 Maret 2019

SARAH DWI LARASSATI Drs.RABUN, M.M.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Demikian Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palimanan03 November 2020

Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI

a. Nama : GREYANDRA EDIYANTI ARDINIS

Demikian Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palimanan, 26 Februari 2019

Kuwu Palimanan Timur

a. Nama Lengkap : SUHARDINI

d. NIK : 320917 630868 0004

Demikian Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palimanan, 23 Maret 2020

SUHARDINI Drs.RABUN, M.M.

a. Nama Lengkap : ANDINI PUTRI RIANI

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 26 Desember 2019

MOHAMAD ARIE AGUNG FIRMANSYAH Drs.RABUN, M.M.

a) NamaLengkap : HARTAWAN LUBIS

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 14 Mei 2019

HARTAWAN LUBIS Drs.RABUN, M.M.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

a.Nama : MARSHAL YUSUF HABIBI MULYANA

b.NIK : 320937 281007 0001

Demikian Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, 13 Mei 2019

MARSHAL YUSUF HABIBI MULYANA DRS.RABUN, MM.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : PUTRI NINDIAWATI

Palimanan, 13 Februari 2021

Bpk.DEDI SUTARDI Bpk.GATOT SUBROTO

Kuwu Palimanan Timur

Anda mungkin juga menyukai