Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN PALIMANAN
DESA PALIMANAN TIMUR
Jalan Otto Iskandar Dinata No.01 Palimanan - Cirebon Kode Pos 45161
SURAT KETERANGAN
Nomor :474.4 / 019 -Ds / I / 2019
Pemerintah Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Perusahaan : PT.INDOCIPTO SINAR SAKTI
Nama Pimpinan : SULAIMAN BAHRI PUTRA
Jenis Usaha : JASA ANGKUTAN UMUM DAN JASA
Dengan ini Menerangkan bahwa PT.INDOCIPTO SINAR SAKTI,kedudukan Kantor dan Garasi
tidak pindah tempat, yang sebelumnya Beralamatkan di JL. Raya Palimanan Barat No.109 Desa
Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon,Dan Sekarang Menjadi alamat Baru di
JL.KH.AGUS SALIM No.109.Blok Karang Anyar Rt.006 / Rw.002.Desa Palimanan Timur Kecamatan
Palimanan Kabupaten Cirebon.
Apabila dikemudian hari keterangan / pengakuan yang bersangkutan tidak benar atau
usahanya melanggar peraturan yang berlaku,maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan tanpa melibatkan Pemerintahan Desa Palimanan Timur,Dan surat keterangan ini batal
dengan sendirinya / tidak berlaku. Terkecuali ada penyelesaian menurut Undang – Undang / hukum
yang berlaku.Mohon Periksa adanya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Palimanan , Januari 2019

a.nKuwu Desa Palimanan Timur
Kasi Pemerintahan
SUNARYO
KECAMATAN PALIMANAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor: 510 / 1007–Ds / VIII / 2019
Yang bertada tangan dibawah ini pemeritah desa palimanan timur :
a. Nama : Drs.RABUN, M.M.
b. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur
Dengan ini menerangkan benar Bahwa :
Nama Perusahaan : PT.SAHDA NIAGA SEJAHTERA
Nama Pimpinan : dr.GUGUN ISKANDAR HADIYAT,Sp.JP
Dengan ini Menerangkan bahwa PT. SAHDA NIAGA SEJAHTERA yang beralamatkan Kantor dan Garasi
di Blok Gagak Luwung Rt.008 Rw.003 Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten
Cirebon.
Demikian surat keterangan Domisili Perusahaan ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apa bila di kemudian hari keterangan /pengakuan yang bersangkutan
tidak benar, atau usahanya melanggar peraturan yang berlaku, maka sepenuhnya menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan tanpa melibatkan Pemerintah Desa Palimanan Timur dan saksi.Surat
Keterangan ini batal dengan Sendirinya/Tidak berlaku, terkecuali ada penyelesaian menurut Undang-
Undang dan hukum yang berlaku.
.
Palimanan, 27 Agustus 2019
Kuwu Palimanan Timur
Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor: 479/210-Ds/XII/2020
Yang bertada tangan dibawah ini :
a. Nama : Drs.RABUN, M.M.
b. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur
menerangkan dengan sesungguhnya :
a. Nama Perusahaan : PT. MAHASU LOGISTIK INDONESIA

b. Alamat : Jl.Raya Serang KM 12 Komplek Pergudangan Indoserena Blok
I No.2 Lt.2 Kel.Bunder Kec.Cikupa Kab.Tanggerang Prov.Banten.
c. Nama Pemilik : MAHDI
d. Nomor NPWP : 24.325.104.8-411.000
e. Alamat Domisili : JL.Cirebon Bandung Blok Karang Anyar RT.006 RW.002
Desa Palimanan Timur Kec.Palimanan Kab.Cirebon.
Bahwa benar PT. MAHASU LOGISTIK INDONESIA yang berdomisili sebagaimana tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan
kepada pihak yang berwenang agar menjadi maklum.
Palimanan,30 Desember 2020
Camat Palimanan Kuwu Palimanan Timur
Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA MIKRO

Nomor : 511/1775-Des/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : NIMAH
NIK : 320937 550470 0003
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 15 – 04 - 1970
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Usaha : PEDAGANG JAMU HERBAL
Alamat Asal : Blok Karang Anyar Rt.007/Rw.003
Desa/Kel Cikeusal Kecamatan Gempol
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat
Alamat Usaha : Blok Gagak Luwung Rt.008/Rw.003
Kel/Desa PalimananTimur Kecamatan Palimanan
Kabupaten/Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat
.
Menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa benar yang bersangkutan berdomisili usaha di desa
kami sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan mohon periksa adanya.
Palimanan, 19 Januari 2021

Pemohon a.n.Kuwu Palimanan Timur
Kadus II/Yan.Um
NIMAH WASPODO
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 511/1776-Des/I/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Pemerintah Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Nama : SRI YANTI

NIK : 320937 660801 0003
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 26 – 08 - 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Usaha : PEDAGANG PAKAIAN
Alamat Asal : Blok Karang baru Rt.007/Rw.003
Desa/Kel Cikeusal Kecamatan Gempol
Kabupaten/Kota Cirebon Provinsi Jawa Barat
Alamat Usaha : Blok Gagak Luwung Rt.008/Rw.003
Provinsi Jawa Barat
.
Menurut pengakuan yang bersangkutan bahwa benar yang bersangkutan berdomisili usaha di desa
kami sesuai dengan alamat tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan mohon periksa adanya.
Palimanan, 19 Januari 2021

Pemohon a.n.Kuwu Palimanan Timur
Kadus II/Yan.Um
SRI YANTI WASPODO

KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 510/118-Des/II/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Nama : SUHARI
NIK : 320917 250767 0004
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 25-07-1967
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal : Blok Sumur Bandung RT.018/RW.007
Kel/Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Provinsi Jawa Barat
Sesuai dengan data yang ada dan berdasarkan laporan sampai dikeluarkan surat
keterangan ini, nama tersebut benar mempunyai usaha sebagaimana yang tersebut dibawah ini :
Jenis Usaha : Organ Tarling Dangdut

Nama Usaha : DIKA NADA
Alamat Usaha : Blok Sumur Bandung RT.018/RW.007
Kabupaten Cirebon
Sepengetahuan dan pengamatan kami bahwa yang bersangkutan berdomisili usaha sesuai
tercantum dengan alamat diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan mohon periksa adanya.
Palimanan, 13 Februari 2020

Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 510/82-Des/II/2020
Nama : TIGRAZANDI
NIK : 321609 180785 0007
Tempat/Tgl. Lahir : Pendopo, 18-07-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Asal : Perum Gramapuri Blok Q.12/09 Rt.002/Rw.015
Kel/Desa Sukajaya Kecamatan Cibitung
Kabupaten/Kota Bekasi
Provinsi Jawa Barat
Sesuai dengan data yang ada dan berdasarkan laporan sampai dikeluarkan surat
keterangan ini, nama tersebut benar mempunyai usaha sebagaimana yang tersebut dibawah ini :
Jenis Usaha : Restoran Fast Food

Nama Usaha : CV. HIDAYATULLAH BAROKAH SEJAHTERA
Alamat Usaha : Jalan Ki Ageng Tepak Pasar Minggu Palimanan Rt.001/Rw.001
Kabupaten Cirebon
Lama Usaha : Juni 2019 sampai dengan sekarang
.
Sepengetahuan dan pengamatan kami bahwa yang bersangkutan berdomisili usaha sesuai
tercantum dengan alamat diatas.
Palimanan, 13 Februari 2020

Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 511/836-Des/VI/ 2019
Nama : ARIE YUWONO

NIK : 320917 241272 0004
Tempat/Tgl. Lahir : Cirebon, 24-12-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Jenis Usaha : Pangkalan Gas
Alamat Usaha : Blok Pasar Minggu Rt.001/Rw.001
Kel/Desa PalimananTimur
Kecamatan PalimananKabupaten Cirebon
.
Sepengetahuan dan pengamatan kami bahwa yang bersangkutan berdomisili usaha di Jalan
Minggu Palimanan Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan sesuai tercantum dengan alamat
diatas.
Palimanan, 28 Juni 2019

Drs.RABUN, M.M
KECAMATAN PALIMANAN

Nomor : 479 / 323 -DS / SKDU / IV / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten
Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
I. IDENTITAS
Nomor KTP : 3174092401870009

Nama Pemohon/Pen.Jawab : ANDI TAUFAN GARUDA PUTRA
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta,24 – 01 – 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Cendrawasih Mas VII / 2 Rt.02 / 01
Kel.Tanjung Barat Kec.Jagakarsa
Jakarta Selatan.
II. PERUSAHAAN
Nama Perusahaan : PT.AMARTHA MIKRO FINTEK

Jenis Usaha : Jasa IT Teknologi Komputer
Luas Tanah Bangunan : 140 M2 / 150 M2
Status Bangunan : Sewa ( Kontrak )
Jumlah Karyawan : 3 ( tiga ) Orang
Alamat Domisili Perusahaan : Blok Gagak Luwung Rt.008 Rw.003
Desa Palimanan Timur Kecamatan
Palimanan Kabupaten Cirebon.
III. KETENTUAN
1. Memelihara Ketertiban,kebersihan,dan keindahan ( K.3 ) disekitar tempat usaha.

2. Turut berperan aktif dalam menunjang Program Pembangunan di Tingkat
RT,RW,dan Desa serta mentaati semua Ketentuan Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku.
3. Surat Keterangan Domisili Usaha ini berlaku 1 ( tahun ), terhitung sejak tanggal
dikeluarkan.
4.Apabila dikemudian hari ada perubahan nama / pemilik usaha wajib melaporkan ke
Instansi terkait dan SKDU gugur dengan sendirinya.
Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ( SKDU ) ini kami buat untuk dapat dipergunakan
Dibuat di : Palimanan Timur

Pada Tanggal : 23 April 2019
Mengetahui :
Camat Palimanan Kuwu Palimanan Timur

KECAMATAN PALIMANAN
Drs.RABUN,M.M.

Nomor : 479 / 200 - Ds / I / 2019
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Drs.RABUN, M.M..
2. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama Perusahaan : PT Fauzan Karya Abadi
b. Nama Pimpinan : Ir. Pradi Irvan Garna, IAI
c. Alamat Perusahaan : Blok Gagak Luwung RT.008 RW.003

Desa Palimanan Timur Kecamatan Palimanan
Kabupaten Cirebon.
Bahwa benar PT Fauzan Karya Abadi tersebut diatas, berdomisili di desa kami dan sesuai
dengan alamat tersebut diatas.
Berhubung maksud yang bersangkutan,diminta agar yang berwenang memberikan bantuan

serta fasilitas seperlunya.
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Palimanan, Januari 2019

Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 479/660-Des/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Palimanan Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon,
menerangkan bahwa PUTRI BELLA NADA ENTERTAINMENT berada di Desa Palimanan dengan data sebagai
berikut :
Nama Pimpinan : SAHADI

Tempat, Tanggal Lahir : Ciirebon, 03-05-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Blok Sumur Bandung RT.018/RW.007 Desa Palimanan Timur
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon
Adalah benar bahwa PUTRI BELLA NADA ENTERTAINMENT tersebut berdomisili di alamattersebut
diatas.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Palimanan, 27 Mei 2019

Drs.RABUN, M.M.
KECAMATAN PALIMANAN
SURATKETERANGAN DOMISLI PERUSAHAAN

Nomor : 479/888-Des/VII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Drs.RABUN, M.M.
Jabatan : Kuwu Palimanan Timur
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : CV.HANNA
Jenis Perusahaan : Kontraktor
Alamat Perusahaan : Blok Masjid No.225 Desa Palimanan

Timur Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon
Akte/Tanda Bukti : Nelly Amali SH. No.6 Tgl 14-04-1990
Perubahan Perusahaan
x
Penanggung Jawab/Pimpinan Perusahaan : KADARI
Alamat : Blok I Rt.005/Rw.001 Desa Jemaras Kidul

Kecamatan Klangenan Kbupaten Cirebo
Demikian surat keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan
agar menjadi tahu adanya serta dapat dipergunakan seperlunya.
Palimanan, 04 Juli 2019

Pemohon Kuwu Palimanan Timur
KADARI Drs.RABUN, M.M.

KECAMATAN PALIMANAN

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nama Perusahaan : PT.INDOCIPTO SINAR SAKTI

Nama Pimpinan : SULAIMAN BAHRI PUTRA

Jenis Usaha : JASA ANGKUTAN UMUM DAN JASA

Palimanan , Januari 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Yang bertada tangan dibawah ini pemeritah desa palimanan timur :

a. Nama : Drs.RABUN, M.M.

b. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur

Dengan ini menerangkan benar Bahwa :

Nama Perusahaan : PT.SAHDA NIAGA SEJAHTERA

Nama Pimpinan : dr.GUGUN ISKANDAR HADIYAT,Sp.JP

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Yang bertada tangan dibawah ini :

a. Nama : Drs.RABUN, M.M.

b. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur

menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Nama Perusahaan : PT. MAHASU LOGISTIK INDONESIA

Palimanan,30 Desember 2020

Camat Palimanan Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA MIKRO

Palimanan, 19 Januari 2021

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA MIKRO

Nama : SRI YANTI

Palimanan, 19 Januari 2021

SRI YANTI WASPODO

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Jenis Usaha : Organ Tarling Dangdut

Palimanan, 13 Februari 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA MIKRO

Jenis Usaha : Restoran Fast Food

Palimanan, 13 Februari 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA MIKRO

Nama : ARIE YUWONO

Palimanan, 28 Juni 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor KTP : 3174092401870009

Nama Perusahaan : PT.AMARTHA MIKRO FINTEK

1. Memelihara Ketertiban,kebersihan,dan keindahan ( K.3 ) disekitar tempat usaha.

Dibuat di : Palimanan Timur

Camat Palimanan Kuwu Palimanan Timur

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Drs.RABUN, M.M..

2. Jabatan : Kuwu Palimanan Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Perusahaan : PT Fauzan Karya Abadi

b. Nama Pimpinan : Ir. Pradi Irvan Garna, IAI

c. Alamat Perusahaan : Blok Gagak Luwung RT.008 RW.003

Berhubung maksud yang bersangkutan,diminta agar yang berwenang memberikan bantuan

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Palimanan, Januari 2019

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Pimpinan : SAHADI

Palimanan, 27 Mei 2019

SURATKETERANGAN DOMISLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs.RABUN, M.M.

Jabatan : Kuwu Palimanan Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Jenis Perusahaan : Kontraktor

Alamat Perusahaan : Blok Masjid No.225 Desa Palimanan

Akte/Tanda Bukti : Nelly Amali SH. No.6 Tgl 14-04-1990