Contoh Surat Pernyataan

( KOP Desa/Kelurahan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kuwu
Kecamatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa petugas yang ditunjuk untuk menerima pelimpahan
uang insentif Pendistribusian SPPT PBB tahun 2020 secara Transfer / non tunai dari
Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah Kabupaten Cirebon melalui Bank BJB
Cabang Sumber adalah sebagai berikut :

Nama :
No KTP :
Jabatan :
Kecamatan :
No. Rek BJB :
Alamat :
No HP :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Cirebon, .............................
Kuwu

Materai 6000

...........................

 Nama petugas yang ditunjuk harus sesuai dengan nama di rekening bjb
 Fotokopi Buku Rekening bjb dan Fotokopi KTP petugas yang ditunjuk