SURAT KUASA CALON KUWU

TENTANG
PENDAMPING PENCACAHAN PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KUWU DESA KOPYAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini calon Kuwu Desa Kopyah Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu periode Tahun 2021 – 2027

Nama : ………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
………………………………..

Dalam hal ini bertindak selaku Calon Kuwu Desa Kopyah, dengan ini Memberi Kuasa
kepada nama-nama tersebut dalam lampiran Surat ini untuk :
1. Mendampingi Petugas Panitia Pemilihan Kuwu dalam Pencacahan hak Pilih
2. Menandatangani Berita Acara Hasil Pendataan Hak Pilih Sementara

Demikian surat kuasa ini saya berikan dengan segala akibat hukum yang ditimbulkan.

…………….., ……………………..

Yang Memberi Kuasa

Calon Kuwu,

Materai Rp .10.000

………………………..
 DAFTAR NAMA
PENDAMPING PENCACAHAN PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN KUWU DESA KOPYAH KECAMATAN ANJATAN

LOKASI
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
PENDAMPINGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

........................, ........................ 2021

Calon Kuwu

.......................................