PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.

KANTOR CABANG KENDARI SAMRATULANGI

Jalan DR. Sam Ratulangi No. 146 Kendari Telepon (0401) 3121677-
3124102 Facsimile 3123177

PERSYARATAN PENGAJUAN KREDIT BRIGuna

(KREDIT PEGAWAI)

01. MENGISI FORMULIR PERMOHONAN KREDIT DENGAN LENGKAP, JELAS DAN

BENAR.
02. ASLI KARPEG DAN TASPEN (UNTUK PNS) ATAU ASLI KARTU ASABRI (UNTUK
TNI/POLRI)
03. ASLI SK 80%, 100%, DAN SK TERAKHIR
04. RINCIAN PENGHASILAN BULAN TERAKHIR
05. DAFTAR KOLEKTIF GAJI BULAN TERAKHIR YANG DILEGALISIR
06. DAFTAR KOLEKTIF TUNJANGAN KINERJA BULAN TERAKHIR YANG DILEGALISIR
07. DAFTAR KOLEKTIF UANG MAKAN BULAN TERAKHIR YANG DILEGALISIR
08. FOTOCOPY KTP SUAMI DAN ISTRI YANG TERBARU
09. FOTOCOPY KARTU KELUARGA
10. FOTOCOPY BUKU NIKAH
11. FOTOCOPY HALAMAN DEPAN BUKU TABUNGAN GAJI
12. FOTOCOPY NPWP
13. PAS FOTO SUAMI DAN ISTRI (3X4 CM) BERWARNA MASING-MASING 1 LEMBAR
14. TIDAK SEDANG MENIKMATI FASILITAS KREDIT/PINJAMAN DI BRI UNIT, BANK
PEMERINTAH ATAU BANK SWASTA LAINNYA.

CATATAN :
- Semua blanko kredit yang disediakan BRI harus diisi dengan benar demi kelancaran
pengurusan kredit
- Bagi nasabah yang memperpanjang/menyambung kreditnya harus melampirkan KWITANSI
PINJAMAN LAMA demi kelancaran proses pengurusan kredit
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

FORM PERMOHONAN, ANALISIS DAN PUTUSAN KRETAP

(Format yang Direkomendasikan untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat
Pemutus
Beri tanda √ terhadap pilihan

Debitur Baru
Debitur Lama
I. IDENTITAS PEMOHON
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir/Usia :
2. Nomor KTP :
3. Alamat :
Telp. Rumah/HP :
Kepemilikan Tempat Tinggal :
Domisili/Lamanya Menetap :
4. Status Debitur : Pegawai Aktif/ Pensiun *
Pekerjaan/ Jabatan :
Lamanya Bekerja :
5. Nama Instansi/perusahaan/ TPP * :
Alamat Instansi/ Perusahaan/ TTP * :
Telepon Instansi/ Perusahaan :
6. Nama Istri/ Suami :
7. Nama Ibu Kandung :
8. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga :…………….Orang
9. Jumlah Pinjaman yang diajukan : Rp………………
10. Jangka Waktu : ……………Bulan
11. Untuk Keperluan :
12. Memiliki Rekening Simpanan : Bank ……………. Saldoterakhir……….
Sejak Tahun…….. Aktif/tidak aktif *
13. Riwayat Pinjaman (maks 3 (tiga) periode terakhir)

No Jenis Fasilitas Status Plafond Sisa Jatuh Tempo/Tgl Ket

Lama/Baru Pinjaman Pelunasan

Dengan menendatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa :

 Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas Kupedes Golbertap dari BRI
 Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar, serta memberi kuasa
kepada BRI untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh
BRI
 BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan
penolakan.

Diisi dengan pertolongan saya: Diajukan kepada PT.BRI (Persero) Tbk

Nama : Kantor Cabang Kendari Samratulangi
Jabatan : Tanggal .............................. 20

Petugas BRI Pemohon

…………………… …………………………

Catatan : * Coret yang tidak perlu

TPP : Tempat Pembayaran Pensiun
 Kendari, ………………….. 20

Perihal : Permohonan Kredit Kepada

Yth. BAPAK PIMPINAN CABANG
BANK RAKYAT INDONESIA
DI –
KENDARI

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Pangkat/Gol. : ...................................................................................................
Alamar : ...................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya kami dapat diberikan
bantuan Kredit Briguna dengan plafond sebesar Rp. ..........................
( ..................................................................................................................................... )
Untuk digunakan..............................................................................................................
Adapun Sebagai jaminan pembayaran cicilan setiap bulannya adalah gaji kami yang
akan dipotong langsung oleh Bendahara/ Jubar ...................................................................
Dan selanjutnya diserahkan/ disetor Kepada Bank Rakyat Indonesia Cabang Kendari dengan
lama cicilan...............................
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas bantuan
Bapak kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala ............................................... Pemohon

( ......................................................) (............................................)
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KENDARI SAMRATULANGI
Jalan DR. Sam Ratulangi No. 146 Kendari Telepon (0401) 3121677-3124102 Facsimile 3123177

LEMBAR INFORMASI IDENTITAS BENDAHARA

NAMA :

ALAMAT RUMAH :

NO. TLP RUMAH :

NO. HP :

INSTANSI :

Kendari, ............................. 20

Petugas Kredit Bendahara

 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KENDARI SAMRATULANGI

LEMBAR KUNJUNGAN KE BENDAHARA

Yang bertandatangan dibawah ini, Bendahara Gaji/Juru Bayar menerangkan bahwa :

Nama :...............................................................................................................

NIP :...............................................................................................................

Instansi :...............................................................................................................

Alamat :...............................................................................................................

Bahwa ybs benar-benar sebagai pegawai/anggota..........................................................

Dengan ini saya (Bendahara/Juru bayar) memberikan keterangan sebagai berikut :
1. Ybs benar-benar tidak mempunyai kredit di Bank lain/BRI Cabang/BRI Unit lainnya.

2. Surat rekomendasi dari instansi ybs benar-benar ditandatangani oleh pejabat

yang berwenang.

3. Ybs benar-benar pegawai instansi............................................................

4. SK, Karpeg dan Taspen/Asabri yang diserahkan ke BRI benar-benar asli.

5. Gaji bersih yang diterima setiap bulan ybs sebesar Rp............................

6. Siap menjamin pemotongan/penyetoran kredit ybs sampai lunas, selama ybs masih aktif
di instansi tersebut.

Demikian keterangan yang saya berikan, apabila ternyata dikemudian hari keterangan saya tidak benar
(palsu), maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.

Kendari,................................... 20
Bendahara

...................................................
NIP.
 SURAT REKOMENDASI ATASAN
NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi/Perusahaan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi/Perusahaan :

Adalah pegawai dengan status pegawai tetap pada…………………………..dan ybs

selama ini telah bekerja dengan baik.
Kami tidak berkeberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman
Briguna kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Kendari, …………………. 20

________________________
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Bendaharawan/ Juru Bayar
Instansi/ Perusahaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai bendaharawan/ juru
bayar gaji/ upah dalam kaitannya dengan pemberian Kredit Briguna, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/upah beserta dengan
perubahannya dari para pegawai di Instansi/Perusahaan……………………………yang
mengajukan atau telah menerima fasilitas Kredit Briguna di PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data yang menyangkut perincian gaji/ubah bulanan berikut
dengan perincian besarnya potongan Kredit Briguna dari pegawai yang sedang menikmati
fasilitas Kredit Briguna dari BRI.
3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji/ upah secara rutin setiap bulannya tanpa
terkecuali sebagai angsuran Kredit Briguna terhadap penerimaan gaji/ upah dari pegawai yang
menerima fasilitas Kredit Briguna dari BRI.
4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanp Kredit Briguna / Kupedes Golbertap sebagaimana
tersebut dalam butir (3) diatas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan oleh BRI.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/ kekeliruan/ kesalahan yang saya lakukan,
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan
kelancaran pemotongan gaji/ upah dan penyetoran hasil pemotongan gaji/ upah sebagai
angsuran Kredit Briguna di BRI
6. Atas jumlan pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/ upah
ybs, sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/ Upah dan atau hak-hak lainnya setiap
bulannya untuk disetorkan kepada BRI sebagai angsuran/pelunasan pinjaman dimaksud.
7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/ tunggakan yang
disebabkan kelalaian kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia
menyelesaikannya dengan cara memotong gaji/upah tambahan/ rapel gaji/ upah atau selanjutnya
yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda/ penaltynya.
 8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHKnya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Kuasa
Potong Gaji/ Upah dan hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan
dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/ pelunasan maju dan
sekaligus lunas.

Demikian pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun.

Kendari, .....…………………….. 20
Mengetahui/ Menyetujui
Kepala …………………….. Bendaharawan/ Juru Bayar

Materai 10.000

(………………………..) (……………………………..)
 SURAT KUASA POTONG GAJI / UPAH
DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :
- No KTP :
- Pekerjaan/ Jabatan :
- Nama Instansi :
- Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang
tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mangakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-
sebab apapun juga, kepada :
BENDAHARAWAN/JURUBAYAR Gaji/Upah……………………………………………….

……………………………………….K H U S U S…………………………………………….

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagi berikut :

1. Memotong gaji/ upah Pemberi Kuasa dari bahan : ………………tahun……………dan

seterusnya tiap-tiap bulan serta membayarkannya kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnua disebut BRI) sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk
memenuhi angsuran Kredit Briguna sebagaimana yang tercantum dalam Surat Pengakuan
Hutang No……Tanggal…………/Adendum…………….Surat Pengakuan Hutang
No………………tanggal……………..*) sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp…………..(…………………. …)
Dengan………………(………………………)kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar
Rp……………………(………………………………….) perbulan.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan denag itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi
Kuasa pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi
Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Kretap
dimaksud di BRI.
3. Menandatangani Kwitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang
berwenang, memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan denag pelaksanaan pemberian kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Kendari,……………………… 20

Pemberi Kuasa,

Materai 10.000

(……………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

 Lembar lanjutan

Kendari,………………………….. 20

Nomor : ……………………….

Kepada Yth.

Pemimpin Cabang/Pemimpin Cabang Pembantu

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu………………..
Di –
………………………

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Gaji/Upah dan atau hak-
hak lainnya tanggal………………………..sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas
nama :

-Nama : ……………………………..
- Pekerjaan/Jabatan : ……………………………..
- Nama Instansi : ……………………………..
- Alamat Instansi : ……………………………..

Akan kami potong gaji/upahnya setiap bulan sebesar Rp. …………………

(…………………………………………...) selama ……… (…………..) kali angsuran bulanan, dan
akan kami bayarkan langsung kepada saudara sebagai angsuran pinjamannya.
Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pegawai tersebut diatas, maka
atas tunjangan PHKnya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti
kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk
terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman Pegawai dimaksud kepada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran/pelunasan maju dan sekaligus lunas.
Demikian agar saudara maklum.

Bendahara/Juru Bayar ………………..

NIP :

**) Diisi dengan jabatan yang melaksanakan dan nama instansinya

 SURAT KUASA MEMOTONG UANG PINJAMAN
(khusus debitur yang pembayaran biaya administrasi/premi asuransi berasal dari pemotongan uang pinjaman briguna ybs)

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Suami
1. Nama : ..............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................
Nip : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Instansi/Perusahaan : ..............................................................
Istri
2. Nama : ..............................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................
Nip : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Instansi/Perusahaan : ..............................................................

Adalah Debitur PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero), Tbk Kantor Cabang/Kantor Cabang
Pembantu/Kantor Unit ........................................ (selanjutnya di sebut BRI) yang telah menikmati
fasilitas pinjaman BRIGUNA sebesar Rp. ................................. (................................................ Rupiah)
sebagaimana dituangjkan dalam Surat Pengakuan Hutang (SPH) nomor ........... tanggal .........................
berikut perubahannya terakhir nomor ................ tanggal .................. (jika ada), selanjutnya di sebut
PEMBERI KUASA, dengan ini memberikan kuasa kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk Kantor Cabang/Kantor Cabang

Pembantu/Kantor Unit ........................................ selanjutnya di sebut PENERIMA KUASA.

....................................................................K H U S U S............................................................................

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan pemotongan sejumlah uang dari pinjaman
seperti tersebut di atas, untuk keperluan pembayaran biaya-biaya administrasi/provisi/premi asuransi
yang menjadi kewajiban PEMBERI KUASA dengan Rincian sebagai berikut :

a. Biaya Administrasi : Rp. ............................................. (....................................... Rupiah)

b. Biaya Provisi : Rp. ............................................. (....................................... Rupiah)
c. Biaya Premi Asuransi : Rp. ............................................. (....................................... Rupiah)

PEMBERI KUASA menyatakan bahwa pemberian kuasa pemotongan uang pinjaman untuk
pembyaran biaya-biaya tersebut diatas, tidak mengurangi kewajiban PEMBERI KUASA untuk
mengembalikan seluruh kewajiban PEMBERI KUASA kepada BRI berdasarkan SPH berikut
perubahan-perubahannya.

Kendari, ................................... 20

PEMBERI KUASA

Materai 10.000
 SURAT KUASA
DEBET DAN BLOKIR REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Pekerjaan / Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi yang tidak
dapat dicabut kembali baik oleh karena ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-
sebab apapun juga kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

………………………………………KHUSUS……………………………………..

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1. Mendebet rekening simpanan atas nama Pemberi Kuasa di PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) dengan nomor rekening
……………………….dari bulan :………..tahun ………….. dan seterusnya tiap-tiap bulan ,
untuk angsuran Kretap, sebagaimana tercantum dalam
Surat Pengakuan Hutang No. ………tanggal…………………/Addendum ……………
Surat Pengakuan Hutang No………..tanggal …………*) sampai dengan pinjaman lunas.
Adapun besarnya pokok pinjaman adalah sebesar Rp…………………
(…………………………………………….) dengan ……………
(…………………………………………….) kali angsuran, masing-masing angsuran sebesar
Rp. ………………(………………………………………………….) per bulan.

2. Mendebet rekening simpanan atas nama Pemberi Kuasa di BRI denagn nomor
rekening………………………………untuk pelunasan Kretap dimaksud, apabila Pemberi
Kuasa/Pensiun/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi
Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK).
3. Menandatangani kwitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang
berwenang , memberi keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberian kuasa diatas.
4. Melakukan blokir rekening gaji/simpanan lainnya untuk kepentingan kelancaran pembayaran
angsuran kredit yang dimaksud.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan Pinjaman Kretap dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Kendari, …………………………. 20

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

________________________ _______________________

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Pekerjaan / Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat :

Adalah yang berhutang/Debitur Kredit Briguna pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.
Kanca/Kancapem ………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mangangsur/dipotong gaji/upah
setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas.
2. Mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk pembayaran angsuran Kredit Briguna ke PT. Bank
Rakyat Indonesia (Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran
pinjaman lainnya.
3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang
sumber pembayarannya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran Kredit Briguna, baik
sebelum maupun sesuadh pengajuan Kredit Briguna.
4. Bersedia dan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak-hak pekerja saya
termasuk namun tidak terbatas pada uang gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti
kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran
angsuran Kredit Briguna atas nama saya sampai hutang tersebut lunas.
5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK), saya bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak-hak yang
saya terima untuk membayar sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya
lunasi dari sumber pembayaran yang lain.
6. Apabila saya, atas kehendak sendiri atau karena Dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/ alih
tugas tersebut saya bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/ alih tugas tersebut
dilaksanakan, atau
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan Kredit Briguna atas nama saya ke
Kanca/Kancapem lain, maka saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya, serta :
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasi.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran Kretap ke Kanca/
Kancapem asal atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang
berkaitan dengan pindah/mutasi/ alih tugas dan pinjaman saya sampai
pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.
7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.
Dengan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti
pernyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Kendari, …………………………. 20

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(______________________)
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KENDARI SAMRATULANGI
Jalan DR. Sam Ratulangi No. 146 Kendari Telepon (0401) 3121677-3124102 Facsimile 3123177

TANDA TERIMA DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menerima dokumen-dokumen penting yang
berhubungan dengan pinjaman pada Kanca BRI Kendari dengan perincian sebagai berikut :
Nama :
Alamat :
Surat-surat/Dokumen : 1. KARPEG ASLI………………(Ada / Tidak Ada)
2. TASPEN/ASABRI ASLI……. (Ada / Tidak Ada)
3. SK 80 % ASLI………………..(Ada / Tidak Ada)
4. SK 100 % ASLI……………... (Ada / Tidak Ada)
5. SK ASLI/PETIKAN IA = IIA = IIIA = IVA
6. SK ASLI/PETIKAN IB = IIB = IIIB = IVB
7. SK ASLI/PETIKAN IC = IIC = IIIC = IVC
8. SK ASLI/PETIKAN ID = IID = IIID = IVD
9. ………………………………………………………
Mengetahui : Kendari, …………………………
.
AMO SPV.ADK Yang Menerima, Yang Menyerahkan
(Petugas Berkas) (Nasabah)

_____________ _____________ _______________ _______________

____________________________________________________________________________

Diserahkan kembali dokumen-dokumen tersebut diatas kepada yang bersangkutan/ ahli waris
berhubung pinjamannya telah LUNAS tanggal………………………………………………..
Mengetahui : Kendari, …………………………
.
AMO SPV.ADK Yang Menyerahkan, Yang Menerima
(Petugas Berkas) (Nasabah)

( ) ( ) ( ) ( )

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Kantor Cabang Kendari

Pemimpin Cabang
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KENDARI SAMRATULANGI
Jalan DR. Sam Ratulangi No. 146 Kendari Telepon (0401) 3121677-3124102 Facsimile 3123177

TANDA TERIMA DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan telah menerima dokumen-dokumen penting yang
berhubungan dengan pinjaman pada Kanca BRI Kendari dengan perincian sebagai berikut :
Nama :
Alamat :
Surat-surat/Dokumen : 1. ASABRI ASLI/KARPEG……. ................(Ada / Tidak Ada)
2. ASLI SKEP/SK.......................................................................
3. ASLI SKEP/SK.......................................................................
4. ASLI SKEP/SK.......................................................................
5. ASLI SKEP/SK.......................................................................
6. ASLI SKEP/SK........................................................................
7. ASLI SKEP/SK.........................................................................
8. ASLI SKEP/SK........................................................................
9. TASPEN……………………………………………………………
10. …………………………………………………………………….

Mengetahui : Kendari, …………………………

.
AMO SPV.ADK Yang Menerima, Yang Menyerahkan
(Petugas Berkas) (Nasabah)

_____________ _____________ _______________ _______________

____________________________________________________________________________

Diserahkan kembali dokumen-dokumen tersebut diatas kepada yang bersangkutan/ ahli waris
berhubung pinjamannya telah LUNAS tanggal………………………………………………..
Mengetahui : Kendari, …………………………
.
AMO SPV.ADK Yang Menyerahkan, Yang Menerima
(Petugas Berkas) (Nasabah)

( ) ( ) ( ) ( )

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

Kantor Cabang Kendari

Pemimpin Cabang