SURAT PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA KONSUMTIF

Nomor : Sampit …….........………………

Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Kredit Multiguna Konsumtif

Kepada
Pemimpin PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah
Cabang Sampit
Jl. A. Yani no. 07
Di –
Sampit

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
SITI NORDINATI, S.Pd.I
Alamat Rumah :
Jl. PANJAITAN SELATANG GANG TUNAS MUDA NO 34
RT 023 RW 003
Pekerjaan : ASN PPPK
Nama Kantor : SDN 2 PELANGSIAN
Alamat Kantor : Sei Lemiring,Desa Ganepo Kecamatan Seranau Kode Pos 74324
Telpon kantor : ...............................….........................................….........…
No. Hp : ........................................................................................…
Dengan ini mengajukan permohonan kredit Multiguna Konsumtif:
- Sebesar : Rp 80.000.000
- Yang akan digunakan untuk : MEMBANGUN RUMAH
- Jangka Waktu : 4,5Tahun, atau 54 bulan
Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan terlampir disampaikan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP Pemohon dan Pasangan) 2 lembar.
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 lembar.
3. Fotocopy Akta Nikah / Buku Nikah 2 lembar.
4. Fotocopy NPWP 2 lembar.
5. Fotocopy Buku Rekening Tabungan 2 lembar.
6. Asli dan Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg) dan Kartu Pegawai Elektronik (KPE) 2 lembar.
7. Asli dan Fotocopy Taspen 2 lembar.
8. Asli dan Fotocopy SK Awal dan SK Akhir 2 lembar.
9. Pas Photo Pemohon dan Pasangan 3x4 2 lembar.
10. Fotocopy Daftar Gaji dan Daftar Tunjangan/Sertifikasi dilegalisir bendahara 2 lembar.
11. Surat Pernyataan Persetujuan dari Suami atau Isteri yang bersangkutan.
12. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Penghasilan/Uang Pensiun yang disetujui/diketahuai oleh Bendahara
dan Atasan Langsung.
13. Surat Pernyataan dari Bendaharawan untuk melakukan pemotongan penghasilan/gaji dan atau uang
pensiun setiap bulan y(Bagi Pemohon ang gajinya tidak melalui PT. Bank Kalteng).
14. Dokumen lainnya yaitu : SHM/SKT/……………………………………………………..

Demikian permohonan ini disampaikan atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Menyetujui :
Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/ Yang bermohon
Kepala Sekolah/Pengawas
(Pejabat Berwenang)

HERLINA, S.Pd.SD SITI NORDINATI, S.Pd.I

NIP.
NIP. 19700724 201406 2 001
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NORDINATI, S.Pd.I
Pekerjaan : ASN PPPK
Alamat : Jl. PANJAITAN SELATANG GANG TUNAS MUDA NO 34 RT 023 RW 003

Memberi Kuasa Kepada “PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Cabang Sampit di Sampit
untuk Mengambil dan Menerima gaji / penghasilan lainnya :
sejumlah uang : Rp. Rp. ……………………………
Terbilang : ..………………………………………….…....…...................................................................
..………………………………………….…....…...................................................................

atau sejumlah uang yang ditentukan oleh Bank dari rekening gaji atau Bendaharawan Pengeluaran untuk
memenuhi syarat-syarat pengembalian pinjaman (pokok, bunga dan biaya lainnya), sehubungan dengan :

Perjanjian Kredit Nomor : ........................................................

Tanggal : .....................................................…

Surat kuasa khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum dinyatakan lunas oleh BANK.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit , …………………………..

Yang Menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Pemohon,
KALIMANTAN TENGAH
CABANG SAMPIT Materai
Rp. 10.000

..........................................
..........................................
Pemimpin

Mengetahui :

Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/

Kepala Sekolah/Pengawas/Bendahara Gaji
(Pejabat Berwenang)

.................................................
 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI NORDINATI, S.Pd.I
Pekerjaan : ASN PPPK
Alamat : Jl. PANJAITAN SELATANG GANG TUNAS MUDA NO 34 RT 023 RW 003

Memberi Kuasa Kepada “PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Cabang Sampit di Sampit
untuk Mengambil dan Menerima gaji / penghasilan lainnya :
sejumlah uang : Rp. ……………………………
Terbilang : ..………………………………………….…....…...................................................................
..………………………………………….…....…...................................................................

atau sejumlah uang yang ditentukan oleh Bank dari rekening gaji atau Bendaharawan Pengeluaran untuk
memenuhi syarat-syarat pengembalian pinjaman (pokok, bunga dan biaya lainnya), sehubungan dengan :

Perjanjian Kredit Nomor : ........................................................

Tanggal : .....................................................…

Surat kuasa khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum dinyatakan lunas oleh BANK.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sampit , …………………………..

Yang Menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH Pemohon,
KALIMANTAN TENGAH
CABANG SAMPIT

........................................ ..........................................
Pemimpin

Mengetahui :

Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/

Kepala Sekolah/Pengawas/Bendahara Gaji
(Pejabat Berwenang)

.................................................
 SURAT PERNYATAAN
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pemotongan penghasilan / gaji atas nama tersebut
dibawah ini setiap bulan untuk membayar angsuran kredit sampai lunas sesusi Surat Kuasa kepada PT. Bank
Pembanguna Daerah Kalimantan Tengah dengan rincian sebagai berikut :

Perjanjian Kredit Nomor : …………………………………………………….

Tanggal : …………………………………………………….
Atas Nama : …………………………………………………….

Surat pernyataan ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya dengan pihak
BANK.

Demikian surat pernytaaan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, ………………..…………………
Yang membuat pernyataan,
Bendahara,

Materai
Rp. 10.000

……………………………………

Mengetahui:
Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/
Kepala Sekolah/Pengawas/Bendahara Gaji
(Pejabat Berwenang)

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pemotongan penghasilan / gaji atas nama tersebut
dibawah ini setiap bulan untuk membayar angsuran kredit sampai lunas sesusi Surat Kuasa kepada PT. Bank
Pembanguna Daerah Kalimantan Tengah dengan rincian sebagai berikut :

Perjanjian Kredit Nomor : …………………………………………………….

Tanggal : …………………………………………………….
Atas Nama : …………………………………………………….

Surat pernyataan ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya dengan pihak
BANK.

Demikian surat pernytaaan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, ………………..…………………
Yang membuat pernyataan,
Bendahara,

……………………………………

Mengetahui:
Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/
Kepala Sekolah/Pengawas/Bendahara Gaji
(Pejabat Berwenang)

……………………………………
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
KTP Nomor : ...............................................................................................

Dengan ini saya memberikan persetujuan kepada suami/istri :

Nama : ..............................................................................................
Umur : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
KTP Nomor : ...............................................................................................

Untuk mengajukan kredit pada PT. Bank Kalteng berkedudukan di Sampit dan bersedia gaji/penghasilan kami
dipotong setiap bulan untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh suami/istri saya tersebut diatas
selama jangka waktu yang ditentukan sampai dengan kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun.

Sampit, ..........................................

Yang membuat Persetujuan

Suami/Istri Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

...............................................
 SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
KTP Nomor : ...............................................................................................

Dengan ini saya memberikan persetujuan kepada suami/istri :

Nama : ..............................................................................................
Umur : ................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
KTP Nomor : ...............................................................................................

Untuk mengajukan kredit pada PT. Bank Kalteng berkedudukan di Sampit dan bersedia gaji/penghasilan kami
dipotong setiap bulan untuk pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh suami/istri saya tersebut diatas
selama jangka waktu yang ditentukan sampai dengan kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun.

Sampit, ..........................................
Yang membuat Persetujuan
Suami/Istri Pemohon,

...............................................
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Pegawai : …………………………………………….
2. NIP : …………………………………………….
3. Pangkat / Golongan : …………………………………………….
4. Jabatan : …………………………………………….

II. PENGHASILAN
1. Gaji Pokok : Rp. ………………....
2. Tunjangan Istri+Anak : Rp. ………………....
3. Tunjangan Jabatan : Rp. ………………....
4. Tunjangan lainnya (ditotalkan) : Rp. ………………....
5. Tunjangan Daerah (TKD/TPP) : Rp. ………………....
6. Tambahan lainnya (Sertfikasi) : Rp. ………………....
JUMLAH PENGHASILAN : Rp. ………………....

III. POTONGAN
1. Gaji Pokok : Rp. ………………....
2. Iuran Wajib Pegawai : Rp. ………………....
3. Potongan Pajak : Rp. ………………....
4. Potongan lainnya (ditotalkan) : Rp. ………………....
5. Potongan Lain – lain :
- Bank Kalteng : Rp. ………………....
- BRI : Rp. ………………....
- BTN : Rp. ………………....
- Bank Mandiri : Rp. ………………....
- BNI : Rp. ………………....
- Bank Lainnya : Rp. ………………....
- Koperasi Tempat Bekerja : Rp. ………………....
- Koperasi diluar tempat bekerja : Rp. ………………....
- Pembiayaan (Motor/Mobil/lainnya) : Rp. ………………....
JUMLAH POTONGAN : Rp. ………………....

IV. PENERIMAAN GAJI BERSIH (II – III) Rp. ………………....

Sampit, ...........................................

Kepala Dinas/Kepala Instansi/Ketua Dewan/

Kepala Sekolah/Pengawas/Bendahara Gaji
(Pejabat Berwenang)

.............................................................
tanda tangan dan nama jelas + cap
 CHECKLIST KELENGKAPAN PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA KONSUMTIF
Nama Pemohon : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat Rumah/Telp : …………………………………………….

Kelengkapan Keterangan
No Uraian
Lengkap Belum
1 Surat Permohonan Kredit
2 Kelengkapan berkas:
a. Fotocopy KTP Pemohon dan Pasangan
b. Fotocopy Kartu Keluarga
c. Fotocopy Akta Nikah / Buku Nikah
d. Fotocopy NPWP Pemohon
e. Fotocopy Buku Tabungan
f. Fotocopy Kartu ATM
g. Fotocopy Akta Cerai / Surat Kematian
h. Pas Photo Pemohon dan Pasangan 3 x 4
berwarna
i. Asli dan Fotocopy KARPEG dan KPE
j. Asli dan Fotocopy TASPEN
k. Asli dan Fotocopy SK Awal (Pengangkatan
CPNS/PNS) dan SK Akhir (SK PNS/SK Golongan
terakhir)
l. Asli dan Copy SK Pensiun dan Karip (bagi
pensiunan)
m. Fotocopy Daftar Gaji dan Setfikasi/Tunjangan
dilegalisir Bendahara
n. Daftar Potongan Gaji
3 Agunan Tambahan :
a. Copy Sertifikat Hak Milik/SHM.........
b. Copy BPKB
c. Lain-lain...............
4 Surat Pernyataan Persetujuan dari Suami atau Isteri
Pemohon
Surat Kuasa Memotong Gaji/Penghasilan/Uang
Pensiun.
Surat pernyataan dari bendaharawan untuk
melakukan pemotongan penghasilan/gaji yang
bersangkutan setiap bulan.
Surat keterangan/bukti pelunasan kredit apabila
debitur telah melakukan pelunasan kredit yang sama
pada bank lain.

Semua Persyaratan di fotocopy 2 lembar