Makassar,

Perihal : Permohonan untuk mendapatkan

Kredit……………………….
Kepada Yth,
Ketua Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan.
Di, -
Makassar.
Dengan hormat.

Bersama ini menyampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Pegawai Aktif PT. Bank Sulselbar

- Nama Lengkap
- Nomor Pokok Pegawai (NPP)
- Unit Kerja ( Group/Cabang )
- Golongan / Pangkat
- Job Group / Jabatan
- Alamat lengkap
- No. Telp. Rumah
- No. Handphone GSM/CDMA
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..

II. Pensiunan PT. Bank Sulselbar.

- Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..
- Alamat lengkap : …………………………………………………………………………
- Jabatan terakhir sebelum pensiun : …………………………………………………………………………
- No. Telp. Rumah : …………………………………………………………………………
- No. Handphone GSM / CDMA : …………………………………………………………………………
- Jumlah Pensiun : ………………………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Kredit sebagai berikut :

- Jenis Kredit : ………………………………………………………………………..

- Plafond Kredit : ………………………………………………………………………..

- Tujuan Kredit : ………………………………………………………………………...

- Jangka Waktu : ………………………………………………………………………...

- Suku Bunga : …………………………………………………………………………

- No. Rek. Simpeda : …………………………………………………………………………

- Kelengkapan Administrasi : 1. Daftar Perincian Gaji (terlampir). (….)

2. Surat Kuasa Pemotongan Gaji (terlampir) (....)
3. Perjanjian Kredit (terlampir) (....)
4. Photo Copy Kartu Pegawai BPDSS (terlampir) (....)
5. Photo Copy KTP 3 lembar (terlampir) (....)
 6. Surat Pernyataan Kesehatan (SPK) ASKRIDA. (....)
7. Sistem Informasi Debitur (SID) (….)

Apabila permohonan kami disetujui, maka kami bersedia memenuhi persyaratan yang diperlukan.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui Yang bermohon,

BANK PEMBANGUNAN DAERAH
SULAWESI SELATAN
GROUP / CABANG ...............................

(__________________________) (_______________) (______________)

Pemimpin Pegawai BPDSSB Suami / Isteri

SURAT K UASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 NPP : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

 Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 No. Telp. Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

 No. Handphone : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh kepada Badan Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi
Selatan (BKW-BPDSS) di Makassar, untuk memperhitungkan/memotong :

1) Gaji saya setiap bulannya pada Group SDM Kantor Pusat atau Seksi Umum PT. Bank Sulselbar di kantor cabang
tempat saya bertugas sampai lunas Kredit Angsuran atau Pinjaman lainnya yang saya peroleh dari Badan
Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan (BKW-BPDSS).

2) Penghasilan lainnya berupa Insentif, Jasa Produksi, Tunjangan Hari Raya (THR) dan Bonus apabila terjadi
Wanprestasi / tunggakan.

3) Lumpsum THT saya apabila saya mengakhiri masa bhakti pada PT. Bank Sulselbar.

4) Hak-hak lainnya (Jamsostek) apabila saya mengakhiri masa bhakti pada PT. Bank Sulselbar.
 Selama pinjaman saya belum lunas, maka Surat Kuasa ini tidak dapat dibatalkan oleh siapapun dan dengan
alasan apapun termasuk oleh sebab yang diatur dalam Pasal 1813 KUH Perdata tentang batalnya suatu kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dan tandatangani untuk digunakan oleh Badan Kesejahteraan Warga Bank
Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan. Dengan disaksikan oleh Pemimpin Group atau Kepala Cabang di tempat Saya
bertugas.

Makassar , ..................................

Mengetahui/Menyetujui,

BANK PEMBANGUNAN DAERAH YANG MEMBUAT SURAT KUASA

SULAWESI SELATAN

GROUP / CABANG...............................

Materai Rp. 6.000,-

_______________________________ ___________________ _____________________

Pegawai PT.Bank Sulselbar Suami/Isteri

BADAN KESEJAHTERAAN WARGA

BANK PEMBANGUNAN DAERAH
SULAWESI SELATAN

PERJANJIAN KREDIT …………………………………………………..

NO : PK / / /20 . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. - Nama : ..................................................................................
Jabatan : .................................... Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi, Komp. Rukan Ratulangi No.7 Blok A12 & A 13, Makassar

- Nama : .....................................................................................
Jabatan : ...................................... Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi, Komp. Rukan Ratulangi No.7 Blok A12 & A 13, Makassar

Bertindak untuk dan atas nama Badan Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan (BKW-
BPDSS) selaku pemberi fasilitas kredit yang selanjutnya disebut pihak pertama.
II. - Nama Pegawai : ……………………………………………………………………………….
NPP : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ....................................................................................

- Nama Isteri/Suami : ....................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Bertindak untuk atas nama diri sendiri selaku penerima fasilitas kredit yang selanjutnya disebut pihak kedua.

Kedua belah pihak telah mengadakan suatu persetujuan membuka fasilitas kredit dengan syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1

1. Pihak pertama membuka fasilitas kredit untuk pihak kedua sebesar Rp. ..............................................................
( ...................................................................................................................... ) belum termasuk bunga, biaya
administrasi lainnya.
2. Jangka waktu .............( .........................................) bulan dan berlaku mulai
tanggal ................................................ .............................................................................. s/d
tanggal .....................................................................................
3. Fasilitas kredit ini dipergunakan Pihak Kedua untuk ..........................................................................................

Pasal 2

Biaya yang dibebankan atas fasilitas kredit ini sebagai berikut :

- Bunga Kredit : % per bulan.
- Biaya Administrasi : Rp. ……………………………… sekali
- Premi Asuransi Jiwa & PHK : Rp……………………………. sekali
- Lain-lain : Rp. …………………………...
_____________________ +
Jumlah : Rp. …………………………..
====================

Pasal 3

1. Untuk menjamin supaya kredit (utang) pihak kedua pada pihak pertama dibayar dengan semestinya, baik
yang timbul karena persetujuan ini maupun karena alasan lain, maka pihak kedua secara syah menyerahkan
jaminan berupa :
 a. ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat kuasa pemotongan gaji setiap bulan dan penghasilan lainnya yang merupakan lampiran surat
perjanjian kredit ini.

2. Pihak kedua dengan ini memberi kuasa khusus kepada pihak pertama untuk menguasai/menjual secara
sepihak menurut cara-cara yang ditentukan oleh pihak pertama sendiri, seluruh atau sebagian dari jaminan
yang tersebut pada ayat 1a dan 1b pasal ini tanpa perlu meminta perantaraan pihak pengadilan atau lain-
lain badan kekuasaan pemerintah, apabila pada tanggal berakhirnya perjanjian kredit ini pihak kedua belum
melunasi seluruh utangnya pada pihak pertama.
Pemberian kuasa tersebut bersifat mutlak dan tidak dapat ditarik kembali secara sepihak termasuk hal-hal
yang termaktub dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata tanpa persetujuan tertulis atau
izin dari pihak pertama.

Pasal 4

Bila sekiranya terjadi suatu kebijaksanaan sehingga terjadi pembatalan atas sesuatu bagian atau pasal dari
perjanjian ini, maka pembatalan tersebut tidak mengurangi ketentuan bagian-bagian atau pasal-pasal lainnya.

Pasal 5

Pembayaran Angsuran kredit akan dilakukan oleh pihak kedua setiap bulan mulai tanggal 1 dan paling lambat
tanggal 10, berturut-turut sampai kredit tersebut dinyatakan lunas yang besar angsurannya berdasarkan daftar
tagihan yang diterbitkan setiap bulan oleh BKW-BPDSS.

Surat Perjanjian Pinjaman ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di atas materai secukupnya.

Makassar, . . . . . . . . . . . . . . .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BADAN KESEJAHTERAAN WARGA
BANK SULSELBAR

Rp.6000

Danny Gunawan Hasanuddin Kimon ________________ _________________

Ketua Sekretaris Pegawai Suami/Isteri
 SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN
PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI KREDIT KONSUMTIF

I. DATA CALON PESERTA (terlampir fotokopi KTP/SIM)

- Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………..
- Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
- Berat Badan & Tinggi : ………………Kg ……………….. Cm
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………
- Alamat Tempat Kerja : ……………………………………………………………………………………………………………
- Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………………………………………
- No. Telp : Kantor : ………………….. Hp : ……………………..Rumah : ………………………..
- Jumlah Kredit/Plafond Pinjaman : Rp. ……………………………………………………………………………………………………..
- Masa Asuransi : ……………. Tahun. Mulai : …………………….. Sampai : ……………….......
- Cara Pembayaran
- Yang berhak menerima uang Asuransi
1. Kreditur. : BKW-BPDSS PT.Bank Sulselbar
2. Yang ditunjuk : ……………………………………. Hubungan :………………………….
II. KETERANGAN KESEHATAN
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah anda sekarang dalam keadaan sehat? Jika “Tidak” Jelaskan !
2. Apakah dalam 5 tahun terakhir anda pernah dioperasi/dirawat di Rumah Sakit atau dalam masa
pengobatan/perawatan yang membutuhkan obat-obatan dalam masa yang lama? Jika “Ya”,
Jelaskan !
3. Apakah berat badan anda berubah dalam 12 bulan terakhir ini?
4. Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit : Cacat, Tumor/Kanker. TBC, Asma, Kencing
Manis, Hati, Ginjal, Stroke, Tekanan Darah Tinggi, Gangguan Darah Tinggi, gangguan jiwa atau
penyakit lainnya? Jika “Ya” Jelaskan!
5. Khusus untuk wanita : apakah anda sedang hamil? Jika “Ya” Berapa minggu usia kandungan anda?

Demikianlah pernyataan diatas saya berikan dengan lengkap dan benar. Saya memahami apabila keterangan tersebut tidak benar,
Asuransi ini menjadi batal dan Penanggung dibebaskan dari segala kewajibannya membayar uang asuransi atau bagian dari itu.
Dengan menandatangani Surat permintaan asuransi ini, saya memberikan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Puskesmas,
Organisasi lain atau perorangan yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada
PT.Asuransi Bangun Askrida, Segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya yang diperlukan dalam hubungan dengan
perjanjian asuransi ini. Apabila dari hasil pemeriksaan kesehatan saya ditemukan kelainan, saya bersedia membayar tambahan
premi.

Ditanda tangani di : Tanggal : / /

Diketahui Kreditur Calon Peserta

 Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Jelas.

Diisi oleh bagian Underwriting PT.Asuransi Bangun Askrida.

CATATAN UNDERWRITING
Umur : Tahun : Total Mortalita : %
Data Lengkap : Ya / Tidak *)
Konsultasi Medis
Medis / Non Medis *)

Ditunda
Ditolak
Diterima
Standar Substandard dengan extra Mortality : ……….. % dan tariff premi tambahan : ……………………… Per mil
Fakultatif Premi Pokok : Rp. ……………………….. Extra Premi : Rp. ………………….. Total Premi : Rp. …………………….
PT.Asuransi Bangun Askrida, Pusat Niaga Cempaka Mas MI/36, Jln. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640
Telp : (021) 428 77210 (Hunting) Fax : (021) 428 77215 Email : Info@askrida.co.id.

Makassar,………………………
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan
Kredit……………………….
Kepada Yth,
Ketua Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan.
Di, -
Makassar.

Dengan hormat.

Bersama ini menyampaikan bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Pegawai Outsourcing PT. Bank Sulselbar

- Nama Lengkap :
- Unit Kerja ( Group/Cabang ) :
- Jabatan :
- Alamat lengkap :
- No. Telp. Rumah :
- No. Handphone GSM/CDMA :

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Kredit sebagai berikut :

- Jenis Kredit :

- Plafond Kredit :

- Tujuan Kredit :

- Jangka Waktu :

- Suku Bunga :

- No. Rek. Simpeda :

- Kelengkapan Administrasi : 1. Daftar Perincian Gaji (terlampir). (…. )

 2. Surat Kuasa Pemotongan Gaji (terlampir) (....)
3. Perjanjian Kredit (terlampir) (....)
4. Asli Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan (terlampir) (....)
5. Asli Kartu Jaminan Pensiun (terlampir) (....)
6. Asli Perjanjian Kontrak Outsourcing (terlampir) (....)
7. Photo Copy KTP 3 lembar (terlampir) (....)
8. Surat Pernyataan Kesehatan (SPK) ASKRIDA. (....)

Apabila permohonan kami disetujui, maka kami bersedia memenuhi persyaratan yang diperlukan.
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui Yang bermohon,

PT.Warga Bangun Sejahtera

(Muchdaria Salma Kosman) (_______________) (______________)

Pemimpin Pegawai Suami / Isteri

SURAT K UASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :

 Tempat / Tanggal Lahir :

 Pekerjaan / Jabatan :

 Alamat Kantor :

Rumah :

 No. Telp. Rumah :

 No. Handphone :

Dengan ini memberikan Kuasa Penuh kepada Badan Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi
Selatan (BKW-BPDSS) di Makassar, untuk memperhitungkan/memotong :
 1) Gaji saya setiap bulannya pada PT.Warga Bangun Sejahtera sampai lunas Kredit Angsuran atau Pinjaman
lainnya yang saya peroleh dari Badan Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan
(BKW-BPDSS).

2) Penghasilan lainnya berupa Uang Pengganti Cuti, Uang Pesangon, Tunjangan Hari Raya (THR) apabila
terjadi Wanprestasi / tunggakan.

3) Lumpsum JHT saya apabila saya mengakhiri masa bhakti pada PT. Warga Bangun Sejahtera.

4) Hak-hak lainnya (BPJS Ketenagakerjaan) apabila saya mengakhiri masa bhakti pada PT. Warga Bangun
Sejahtera.

Selama pinjaman saya belum lunas, maka Surat Kuasa ini tidak dapat dibatalkan oleh siapapun dan dengan
alasan apapun termasuk oleh sebab yang diatur dalam Pasal 1813 KUH Perdata tentang batalnya suatu kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dan tandatangani untuk digunakan oleh Badan Kesejahteraan Warga Bank
Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan. Dengan disaksikan oleh Pemimpin Group atau Kepala Cabang di tempat Saya
bertugas.

Makassar , ..................................

Mengetahui/Menyetujui,

PT.WARGA BANGUN SEJAHTERA YANG MEMBUAT SURAT KUASA

Materai Rp. 6.000,-

Muchdaria Salma Kosman ___________________ _____________________

Pegawai Suami/Isteri

BADAN KESEJAHTERAAN WARGA

BANK PEMBANGUNAN DAERAH
SULAWESI SELATAN

PERJANJIAN KREDIT …………………………………………………..

NO : PK / / /20 . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. - Nama : ..................................................................................
Jabatan : .................................... Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan
 Alamat : Jl. Dr. Ratulangi, Komp. Rukan Ratulangi No.7 Blok A12 & A 13, Makassar

- Nama : .....................................................................................
Jabatan : ...................................... Badan Kesejahteraan Warga
Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi, Komp. Rukan Ratulangi No.7 Blok A12 & A 13, Makassar

Bertindak untuk dan atas nama Badan Kesejahteraan Warga Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan (BKW-
BPDSS) selaku pemberi fasilitas kredit yang selanjutnya disebut pihak pertama.

II. - Nama Pegawai :

Jabatan :
Alamat :

- Nama Isteri/Suami :
Pekerjaan :
Alamat :

Bertindak untuk atas nama diri sendiri selaku penerima fasilitas kredit yang selanjutnya disebut pihak kedua.

Kedua belah pihak telah mengadakan suatu persetujuan membuka fasilitas kredit dengan syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1

1. Pihak pertama membuka fasilitas kredit untuk pihak kedua sebesar Rp. ..............................................................
( ...................................................................................................................... ) belum termasuk bunga, biaya
administrasi lainnya.
2. Jangka waktu .............( .........................................) bulan dan berlaku mulai
tanggal ................................................ .............................................................................. s/d
tanggal .....................................................................................
3. Fasilitas kredit ini dipergunakan Pihak Kedua untuk ..........................................................................................

Pasal 2

Biaya yang dibebankan atas fasilitas kredit ini sebagai berikut :

- Bunga Kredit : % per bulan.
- Biaya Administrasi : Rp. ……………………………… sekali
- Premi Asuransi Jiwa & PHK : Rp……………………………. sekali
- Lain-lain : Rp. …………………………...
_____________________ +
Jumlah : Rp. …………………………..
====================
 Pasal 3

1. Untuk menjamin supaya kredit (utang) pihak kedua pada pihak pertama dibayar dengan semestinya, baik
yang timbul karena persetujuan ini maupun karena alasan lain, maka pihak kedua secara syah menyerahkan
jaminan berupa :
a. ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat kuasa pemotongan gaji setiap bulan dan penghasilan lainnya yang merupakan lampiran surat
perjanjian kredit ini.

2. Pihak kedua dengan ini memberi kuasa khusus kepada pihak pertama untuk menguasai/menjual secara
sepihak menurut cara-cara yang ditentukan oleh pihak pertama sendiri, seluruh atau sebagian dari jaminan
yang tersebut pada ayat 1a dan 1b pasal ini tanpa perlu meminta perantaraan pihak pengadilan atau lain-
lain badan kekuasaan pemerintah, apabila pada tanggal berakhirnya perjanjian kredit ini pihak kedua belum
melunasi seluruh utangnya pada pihak pertama.
Pemberian kuasa tersebut bersifat mutlak dan tidak dapat ditarik kembali secara sepihak termasuk hal-hal
yang termaktub dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata tanpa persetujuan tertulis atau
izin dari pihak pertama.

Pasal 4

Bila sekiranya terjadi suatu kebijaksanaan sehingga terjadi pembatalan atas sesuatu bagian atau pasal dari
perjanjian ini, maka pembatalan tersebut tidak mengurangi ketentuan bagian-bagian atau pasal-pasal lainnya.

Pasal 5

Pembayaran Angsuran kredit akan dilakukan oleh pihak kedua setiap bulan mulai tanggal 1 dan paling lambat
tanggal 10, berturut-turut sampai kredit tersebut dinyatakan lunas yang besar angsurannya berdasarkan daftar
tagihan yang diterbitkan setiap bulan oleh BKW-BPDSS.

Surat Perjanjian Pinjaman ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di atas materai secukupnya.

Makassar, . . . . . . . . . . . . . . .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BADAN KESEJAHTERAAN WARGA
BANK SULSELBAR

Rp.6000
Danny Gunawan Hasanuddin Kimon ________________ _________________
Ketua Sekretaris Pegawai Suami/Isteri

SURAT PERMINTAAN ASURANSI DAN

PERNYATAAN KESEHATAN ASURANSI KREDIT KONSUMTIF
III. DATA CALON PESERTA (terlampir fotokopi KTP/SIM)
- Nama Lengkap :
- Tempat & Tanggal Lahir :
- Berat Badan & Tinggi :
- Pekerjaan :
- Alamat Tempat Kerja :
- Alamat Tempat Tinggal :
- No. Telp : Kantor : ………………….. Hp : ……………………..Rumah : ………………………..
- Jumlah Kredit/Plafond Pinjaman : Rp. ……………………………………………………………………………………………………..
- Masa Asuransi : ……………. Tahun. Mulai : …………………….. Sampai : ……………….......
- Cara Pembayaran

- Yang berhak menerima uang Asuransi

1. Kreditur. : BKW-BPDSS PT.Bank Sulselbar
2. Yang ditunjuk : Hubungan :
IV.KETERANGAN KESEHATAN
No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah anda sekarang dalam keadaan sehat? Jika “Tidak” Jelaskan !
2. Apakah dalam 5 tahun terakhir anda pernah dioperasi/dirawat di Rumah Sakit atau dalam masa
pengobatan/perawatan yang membutuhkan obat-obatan dalam masa yang lama? Jika “Ya”,
Jelaskan !
3. Apakah berat badan anda berubah dalam 12 bulan terakhir ini?
4. Apakah anda pernah atau sedang menderita penyakit : Cacat, Tumor/Kanker. TBC, Asma, Kencing
Manis, Hati, Ginjal, Stroke, Tekanan Darah Tinggi, Gangguan Darah Tinggi, gangguan jiwa atau
penyakit lainnya? Jika “Ya” Jelaskan!
5. Khusus untuk wanita : apakah anda sedang hamil? Jika “Ya” Berapa minggu usia kandungan anda?

Demikianlah pernyataan diatas saya berikan dengan lengkap dan benar. Saya memahami apabila keterangan tersebut tidak benar,
Asuransi ini menjadi batal dan Penanggung dibebaskan dari segala kewajibannya membayar uang asuransi atau bagian dari itu.
Dengan menandatangani Surat permintaan asuransi ini, saya memberikan kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Puskesmas,
Organisasi lain atau perorangan yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk memberitahukan kepada
PT.Asuransi Bangun Askrida, Segala keterangan mengenai diri dan kesehatan saya yang diperlukan dalam hubungan dengan
perjanjian asuransi ini. Apabila dari hasil pemeriksaan kesehatan saya ditemukan kelainan, saya bersedia membayar tambahan
premi.

Ditanda tangani di : Tanggal : / /

Diketahui Kreditur Calon Peserta

Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Jelas.

Diisi oleh bagian Underwriting PT.Asuransi Bangun Askrida.

CATATAN UNDERWRITING
Umur : Tahun : Total Mortalita : %
Data Lengkap : Ya / Tidak *)
Konsultasi Medis
Medis / Non Medis *)

Ditunda
Ditolak
Diterima
Standar Substandard dengan extra Mortality : ……….. % dan tariff premi tambahan : ……………………… Per mil
Fakultatif Premi Pokok : Rp. ……………………….. Extra Premi : Rp. ………………….. Total Premi : Rp. …………………….
PT.Asuransi Bangun Askrida, Pusat Niaga Cempaka Mas MI/36, Jln. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640
Telp : (021) 428 77210 (Hunting) Fax : (021) 428 77215 Email : Info@askrida.co.id.