SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
No. Telp./HP yang bisa dihubungi : ...................................................................

Adalah Pemilik / Pengelola SPBU dengan data sebagai berikut :

Nomor Sold To Party (SP) : ..........................................................................................

Nomor Ship To Party (SH) : ..........................................................................................
Supply Point : ..........................................................................................
Nomor SPBU : ..........................................................................................
Alamat SPBU : ..........................................................................................
..........................................................................................

Dengan ini mengajukan failitas pembelian BBK secara Kredit, sebagai berikut :
Pertamax Jumlah : ........... KL Rencana Pengambilan : …………………………
Pertamax Turbo Jumlah : ........... KL Rencana Pengambilan : …………………………
Pertamina Dex Jumlah : ........... KL Rencana Pengambilan : …………………………
Dexlite Jumlah : ........... KL Rencana Pengambilan : …………………………

Menyatakan bahwa saya bersedia melunasi hutang pembelianBBM / BBK Pertamina maksimal 7
(tujuh) hari setelah penyerahan produk dilakukan dan apabila belum ada pelunasan terhadap
pembelian kredit sebelumnya, maka pembelian produk BBM/BBK Pertamina berikutnya tidak akan
disalurkan.

Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya sanggup diberikan sanksi sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab…....................., April 2023

Pemohon Menyetujui :
Owner/Manager Operational SPBU SBM Rayon V SAM Semarang

MATERAI 6000

( ……………………………………………….. ) ( Ardian Dominggo Wiryosukarno )