NO Registrasi : .....................................................

Pas Photo Pas Photo

3X4 3X4

Suami/Istri/Orangtua Peminjam

Kepada Yth.

Perumda BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal

Di
No :……./Adm.Krd/…../20 .. KALAPANUNGGAL
Perihal : Permohonan kredit berpenghasilan tetap/Bendahara
 Nama :……………………………………………………………………….........
 Nama Ibu Kandung :……………………………………………………………………….........
 Alamat :……………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………..
● No Telepon Rumah :………………………………HP :……………………………………….
 Pekerjaan / Jabatan :……………………………………………………………………….........
 Alamat Perusahaan :…………………………………………….…………………....................
 Nama Perusahaan :…………………………………………………………………………….
● No Telepon Kantor :………………………No Telepon Saudara Terdekat :…………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada Perumda BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal sebesar
Rp…………………………(………………………………………………..……………………………………)
Untuk jangka waktu ………….bulan,guna keperluan :
 Perbaikan rumah  Pembelian kendaraan  Pembelian tanah/kavling

 Tambahan modal usaha  Lainnya………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
1.  Pas photo,photo copy KTP suami/istri,photo copy Kartu keluarga, NPWP
2.  Daftar perincian gaji/ bulan terakhir.
3.  Surat kuasa memotong gaji yang disetujui oleh bendaharawan gaji/
Pimpinan Instansi/Perusahaan.
4.  SK Pengangkatan Kerja Tetap
5.  Surat Persetujuan Suami/Istri./Orang tua
6.  Surat Pernyataan dari Atasan Langsung.
7.  Ijasah Terakhir.
9.  Kartu JAMSOSTEK
10. BPKB Kendaraan Roda Dua/Roda Empat/Sertipikat Tanah/AJB/Leter C
……………, ……. …………… ……….
Mengetahui Pemohon

…………………………………….. …………………………………….
Suami/Istri / Orang tua NIP/NIK : ……………………….........

Catatan :
1. Diserahkan setelah persyaratan lengkap
2. Kekurangan persyaratan akan memperlambat proses pencairan kredit
3. Andi Lengkap Kami Cepat

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 1

 SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
NIP :……………………………………………………………………………………
Alamat : .............................................................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada Perumda BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal untuk memotong
gaji dari bendahara/seksi gaji dimana saya bekerja..Adapun besarnya besarnya potongan gaji yang
diajukan Perumda BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal, saya Setuju setiap bulannya sebesar
Rp……………… …………... Selama …………………..Bulan
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang
ditentukan pasal 1813 KUH Perdata,melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah utang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang kami/saya terima telah dinyatakan lunas oleh
pihak Perumda BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana sebagaimana
mestinya.
Sukabumi, ……… ………………… 20……
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa
Seksi Gaji/Bendahara

Rp.10.000,-

……………………………… ………………………………
NIP.

Mengetahui dan Menyetujui Mengetahui

Kepala Dinas/Instansi/Perusahaan Kepala .........………………...

………………………………… ………………………………..
………………………………… NIP…………………………...

Mengetahui
PERUMDA BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal

YUDI EKA SEMBADA, SH

Kepala Cabang

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 2

 SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI/ORANGTUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................

Adalah merupakan Suami/Isteri dari :

Nama : .............................................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Dengan ini memberi persetujuan untuk membuat menandatangani Perjanjian Kredit dan atau Akta
Pengakuan Utang dengan memakai jaminan, berupa :

1. SK TINGKAT TERAKHIR ASLI

2. SK BERKALA TERAKHIR ASLI
3. JAMSOSTEK
4. SERTIFIKAT/AKTA JUAL BELI TANAH
5. BPKB KENDARAAN
6. LAINNYA

Untuk keperluan tersebut, maka yang diberi persetujuan berhak untuk menghadap Pejabat Bank yang
berwenang atau notaris, guna membuat dan menandatangani surat-surat/akta yang diperlukan,
menentukan syarat-syarat perjanjian, singkatnya yang diberi persetujuan berhak untuk melakukan
segala tindakan yang dipandang baik dan berguna tidak ada yang dikecualikan.

Sukabumi, ……… ……………………… 20………

Yang diberi persetujuan Yang memberi persetujuan
Suami/Isteri/orangtua

Materai Rp. 10.000,-

(…………….………….…) (…………………………….......)

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 3

 SURAT REKOMENDASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................

NIP : .............................................................................................................................

Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................................

Mengetahui dan menyetujui sepenuhnya untuk mengajukan pinjaman kredit ke Perumda BPR
SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL sebesar
Rp………………………………………………………………….
(…………………………………………………………………………) dengan jumlah angsuran
sebesar Rp …………………………setiap bulan kepada :
1. Nama :……………………………………………………………………………
NIP/NIK :……………………………………………………………………………
Bagian :……………………………………………………………………………

Yang karena jabatan kami,dengan ini kami menyatakan bersedia menjamin kelancaran pengembalian
kredit termaksud, dengan cara melakukan pemotongan gaji dan atau penghasilan lainnya dari nama
(debitur) tersebut diatas yang selanjutnya akan disetorkan ke Perumda BPR Sukabumi cabang
KALAPANUNGGAL dan menjamin/bertanggung jawab untuk kelancaran angsuran kredit atas nama
tersebut diatas sampai dengan kredit dinyatakan lunas oleh pihak bank

Dan Apabila terjadi sesuatu hal, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan tindakan –tindakan
yang diperlukan sesuai dengan wewenang kedinasan/jabatan kami.

Surat rekomendasi ini kami buat atas nama jabatan dan dengan demikian apabila dikemudian hari
terjadi pergantian jabatan, dengan sendirinya surat pernyataan ini mengikat pejabat pengganti.
Surat rekomendasi ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta
mengikat selama masa penyelesaian kredit tersebut diatas.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat,dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, ……… ……………………… 20………

………..……………………………
Kepala/Pimpinan…………………..

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 4

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................................
Tempat /tgl lahir : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kredit yang saya ajukan kepada Perumda BPR Sukabumi Cabang
Kalapanunggal adalah benar – benar dipergunakan untuk keperluan sendiri dan bukan untuk orang lain
atau atas nama pinjaman orang lain,dan bilamana terjadi sesuatu hal di dalam
Dinas/Instansi/Perusahaan tempat saya bekerja,saya akan tetep membayar kewajiban saya tersebut
setiap bulan sesuai dengan perjanjian kredit dan saya akan berja baik juga tidak akan keluar dari
perusahaan tempat bekerja sa’at (Jamsostek tidak akan saya klaim) penandatanganan Surat perjanjian
kredit selama kredit belum dinyatakan lunas oleh pihak bank

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan bilamana surat pernyataan saya ini
dikemudian hari tidak sesuai,maka saya sanggup untuk menanggung segala sesuatunya dan siap
diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Sukabumi, ………..………………………
Yang Membuat pernyataan

Materai Rp 10.000

…………………………………..

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 5

 .

Data Calon Debitur

Tanggal Permohonan : ………………………………….

Nama : ……………………………………………………

Tempat Tgl/Lahir : …………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….

Intansi/PT : …………………………………………………….

NO KTP : …………………………………………………….

NO Telp/HP : …………………………………………………….

NO NPWP :……………………………………………………..

Nama Ibu Kandung : …………………………………………………….

Alamat Terakhir : Kp. ………………………………………………..

Des/Kec/Kab ……………………………………….

Saudara terdekat yang bisa dihubungi

Nama : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

NO Telp/HP : …………………………………………………….

Besar Kredit Yg diminta : Rp. ………………………

( …………………………………………………………………………. )

Pengunaan Kredit : Konsumtif/Modal Kerja/Investasi.

Jangka Waktu : ……….. Bln

Status Nasabah : Baru/Lama. Pinjaman Ke : 1/2/3/4/5/6/7/8

Pinjaman Terakhir : Rp. ………………………………….

Lunas Tanggal : ………………………………………

Sukabumi, ……………………. 20....

Pemohon

………………………..

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 6

 SURAT - KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
KTP No : ………………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai “ Pemberi Kuasa”

MEMBERI KUASA KHUSUS

Kepada : PERUMDA BPR SUKABUMI Cabang Kalapanunggal

Nama : YUDI EKA SEMBADA,SH
Jabatan : Kepala Cabang
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk :

- Menyerahkan ATM dan/atau tabungan milik Pemberi Kuasa secara sukarela kepada Penerima Kuasa
- Menarik/ mengambil uang tunai seluruh/sebagian gaji Pemberi Kuasa malalui ATM/Tabungan
pada Bank tertunjuk untuk pembayaran cicilan/pelunasan utang kepada Perumda BPR
SUKABUMI Cabang Kalapanunggal
- Mentransfer gaji Pemberi Kuasa ke Bank Permata Atas nama Yudi Eka Sembada, SH Nomor Rek.
4127420977
- Memberikan sisa gaji Pemberi Kuasa yang sudah dipotong oleh Perumda BPR SUKABUMI
Cabang Kalapanunggal kepada Pemberi Kuasa.
- Penerima Kuasa dibebaskan dari segala tuntutan hukum baik secara pidana maupun secara perdata
baik dari Pemberi Kuasa maupun dari pihak ke tiga sehubungan dengan adanya penyerahan ATM
dan/atau buku tabungan milik Pemberi Kuasa.
- Surat Kuasa ini akan berakhir apabila pinjaman Pemberi Kuasa telah dinyatakan LUNAS oleh pihak
Perumda BPR Sukabumi Cabang KALAPANUNGGAL

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, …………………20…...
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Materai Rp 10.000,-

YUDI EKA SEMBADA, SH ………………………..…………

Kepala Cabang

Formulir Permohonan Kredit Berpenghasilan Tetap 7