Tumbang Talaken, .......................

Nomor : -
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Kredit Multiguna Produktif

Kepada:
Pemimpin PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah
Cabang Pembantu Tumbang Talaken
Jl. Negara Tumbang Talaken – Palangka Raya
Kel. Tumbang Talaken, Kec. Manuhing

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon :
2. Nama Suami/Istri :
3. Alamat Rumah :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Kantor :
6. Nomor KTP :
7. Nomor Telp/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan Kredit Multiguna Produktif (Kredit Modal Kerja/Kredit
Investasi) sebesar Rp ...................... yang akan digunakan
untuk ......................................................................................... dengan jangka waktu kredit
................ bulan.

Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan terlampir disampaikan:

1. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Copy Kartu Pegawai ( khusus untuk pegawai)

3. Asli Surat Keputusan Pengangkatan Awal dan Akhir (Khusus untuk pegawai)

4. Asli Surat Keterangan Penghasilan/Gaji yang dibuat oleh bendahara atau juru bayar
diketahui oleh pejabat atasan langsung yang bersangkutan.

5. Asli Kartu TASPEN (khusus untuk PNS)

6. Copy Kartu Keluarga

7. Surat pernyataan persetujuan dari isteri/suami yang bersangkutan

8. Copy Akta Nikah (khusus bagi yang sudah menikah)

 9. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Penghasilan/uang pensiun yang diketahui oleh
atasan langsung yang bersangkutan

10. Surat pernyataan dari bendaharawan untuk melakukan pemotongan

penghasilan/gaji dan atau uang pensiun yang bersangkutan setiap bulan.

11. Surat Keterangan Tidak Terlibat Masalah Hukum dari pejabat yang berwenang.

12. Surat Pernyataan Sehat dari Debitur dan diketahui oleh pejabat yang berwenang.

13. Dokumen lainnya yaitu : ...................................................

Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Yang Bermohon,
Pejabat Yang Berwenang

……………………………………….. ……………………………
 SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
Tidak sedang mengalami masalah administratif atau tidak sedang terlibat dalam suatu kasus yang
berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan karena melakukan tindakan yang
melawan/melanggar hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tumbang Talaken, ..............................

Yang Membuat Keterangan,
(Atasan)

………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tidak sedang dirawat oleh
dokter atau pihak rumah sakit.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tumbang Talaken, …………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

6000

..................................

Mengetahui,
Pejabat yang berwenang

……………………………………
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor KTP :

Dengan surat ini saya memberikan persetujuan kepada suami / istri :

Nama :
Umur :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor KTP :

Untuk meminjam uang ke PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah Kantor Cabang Pembantu
Tumbang Talaken di Tumbang Talaken.
Demikian Surat Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun. Selanjutnya saya
bubuhkan tanda tangan saya di bawah ini pada hari .......................... tanggal .......................................... di
Tumbang Talaken.

Hormat kami,
Yang membuat persetujuan,
Suami / Istri

Materai 10000

……………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melakukan pemotongan penghasilan/gaji atas nama
tersebut di bawah ini setiap bulan untuk membayar angsuran kredit sampai lunas sesuai Surat Kuasa
kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah dengan rincian sebagai berikut:
Perjanjian Kredit Nomor :
Tanggal :
Atas Nama :
Surat Pernyataan ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya dengan pihak
BANK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Talaken, ……………………………………

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Dinas/Atasan Langsung Bendaharawan

Materai
10.000

..................................... .....................................
 SURAT KETERANGAN BESARNYA PENGHASILAN
Untuk Bulan :
I. Pegawai
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :
II. Penghasilan :
1. Gaji Pokok : Rp
2. Tunjangan istri/suami : Rp
3. Tunjangan anak : Rp
4. Tunjangan Jabatan
a. Struktural : Rp
b. Fungsional : Rp
c. Pembulatan : Rp
5. Tunjangan beras : Rp
6. Tunjangan daerah : Rp
7. Tunjangan PPh : Rp
8. Tunjangan Askes : Rp
9. Tunjangan JKK : Rp
10. Tunjangan JKM : Rp
11. Tunjangan Sertifikasi/Non : Rp
12. Tunjangan Lauk : Rp
13. Honor Lainnya : Rp
-------------------------------
JUMLAH PENGHASILAN Rp
-------------------------
III. Potongan :
1. Potongan Beras : Rp
2. Potongan Askes : Rp
3. Potongan JKK : Rp
4. Potongan JKM : Rp
5. Iuran Wajib Pegawai : Rp
6. Pajak Penghasilan : Rp
7. Taperum : Rp
8. Potongan Lain-Lain
- BRI : Rp
- BTN : Rp
- MANDIRI/BNI : Rp
- Koperasi : Rp
- Lainnya : Rp
------------------------------
JUMLAH POTONGAN Rp
-------------------------
IV. GAJI BERSIH ( II – III ) Rp
=============
Tumbang Talaken,………………………..
Kepala Kantor/Instansi Bendaharawan Gaji/Juru Bayar

………………………….. ………………………………..
 SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Memberi kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN TENGAH di Tumbang
Talaken untuk mengambil dan menerima gaji/pengahasilan lainnya sejumlah Rp.......................
(.......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................)
Atau sejumlah uang yang ditentukan oleh BANK dari rekening gaji atau Bendaharawan Pengeluaran
untuk memenuhi syarat-syarat pengembalian pinjaman, bunga dan biaya-biaya lainnya sehubungan
dengan permohonan kredit multiguna produktif sesuai:
Perjanjian Kredit Nomor :
Tanggal :

Surat Kuasa Khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya dengan
pihak BANK.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Tumbang Talaken, ……………………………………
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
KALIMANTAN TENGAH
Cabang Pembantu Tumbang Talaken
Materai
10000

................................
MEI ANTO RAHARJO
Pemimpin
Menyetujui:
Atasan Langsung/ Bendaharawan pengeluaran
Pejabat yang berwenang

……………………………………………
………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA FASILITAS KREDIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Jabatan : .........................................................
Alamat : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima fasilitas kredit yang sama dari bank
lain.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Talaken ,…..................................

Yang Membuat Pernyataan,

.................................

Mengetahui/menyetujui,:
Kepala Badan/Instansi Bendahara/Pemegang Kas

..................................... .........................................
NIP. NIP.