SURAT KUASA POTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NIK/NRP/ :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Nama Kantor/Perusahaan :
Alamat Kantor :z
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan mengesampingkan Pasal 1813 Jo Pasal 1814 KUHPerdata, dan sebab sebab
lainnya, Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan, memberi kuasa dengan hak substitusi
kepada:

Nama :
NIP/NIK/NRP :
Jabatan : Kepala Urusan Keuangan/Bendahara
Pangkat/Golongan :
Nama Kantor/Perusahaan :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
Nomor Telpon :
Dan penggantinya di kemudian hari, apabila ada penggantian, selanjutnya disebut
Penerima Kuasa, untuk:
1. Memotong gaji Pemberi Kuasa sebesar Rp............... dari tanggal..............s/d
bulan...................., atau sesuai dengan jadwal angsur dan jadwal pemotongan,
setiap Pemberi Kuasa menerima gaji, untuk selanjutnya disetorkan ke BPRS Dinar
Ashri guna membayar kewajiban Pemberi Kuasa.
2. Memotong segala bentuk Tunjangan, Jamsostek, Taspen, Pesangon, Asuransi, dan
bentuk penerimaan lainnya untuk menyelesaikan kewajiban Pemberi Kuasa,
apabila Pemberi Kuasa, Meninggal Dunia, Resign, dan Cidera Janji.
3. Apabila Pemberi Kuasa dimutasi ke Kantor/ Dinas lain, Surat Kuasa ini tetap
berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan di tandatangani, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
..................,..........................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp.6000

.................................. ...............................
Kepala Urusan Keuangan/Bendahara NIP/NIK/NRP.......

*Coret yang tidak perlu

*Apabila yang mengajukan adalah Kaur Keuangan, Maka Surat Kuasa Potong Gaji wajib di setujui Sekdes.