KOP KELURAHAN/DESA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP/Nopeg :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Orang tua/wali dari :

Saudara tersebut di atas adalah benar-benar warga dari kelurahan/desa .....................................,

Kecamatan ..............................., Kabupaten/Kota............................... dengan jumlah penghasilan
kotor per bulan sebesar Rp ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata keterangan
tersebut tidak benar, maka status calon mahasiswa baru dinyatakan batal/tidak diterima.

........................, .... Juli 2022

Kepala Desa/Kelurahan

Materei
Rp. 10.000
..........................................
NIP/Nopeg .......................