BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

FORM APLIKASI PEMBIAYAAN PRODUKTIF PT BANK NTB SYARIAH

Kepada :
PT Bank NTB Syariah Cabang/Cabang Pembantu Pemenangpaaaaaaaasasaaaaaa

Harap diisi lengkap untuk kelancaran proses

PERMOHONAN PEMBIAYAAN
Produk Pembiayaan: □ PUNDI □ UMUM □ KMWU □ Murabahah Modal Kerja □ PMKS Umum Mudharabah
□ KREATIF □ KUR □Ijarah Ruko □Murabahah Investasi □Musyarakah Umum
□ KUMK □Lainnya
Jumlah pembiayaan yang diajukan:
Jangka waktu:
Tujuan Penggunaan (dijelaskan):

DATA PRIBADI PERMOHONAN/KEY PERSON BADAN USAHA

Nama : Jenis Kelamin: □ Pria □ Wanita
Tempat/Tanggal Lahir Agama: □ Islam □Katolik □Protestan □ Hindu □Budha
NIK/E-KTP : Status: □ Blm Menikah □ Menikah □ Duda/Janda
Nomor NPWP : Jumlah Tanggungan:
Nomor Kartu Keluarga : Pendidikan Terakhir:
Nomor HP : Nama Gadis Ibu Kandung:
Alamat (Sesuai KTP) :
No: RT: RW: Desa/Lurah:
Kecamatan:
Kota/Kab.:
Provinsi: KodePos:
Telepon:
DATA USAHA (diisiapabilaBadan Usaha)
Jabatan Dalam Usaha :
Bentuk Usaha :
Nama Badan Usaha :
No NPWP Perusahaan :
Alamat Usaha :
DATA PEKERJAAN (diisi khusus KMWU)
Jenis Pekerjaan : □ PNS/Pemda □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri □Wiraswasta □ Lainnya
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □Yayasan □ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
DATA SUAMI/ISTRI (diisi apabila pemohon menikah, khusus KMWU)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor HP :
(Jika Bekerja) :
Jenis Pekerjaan : □ PNS/Pemda □ BUMN/BUMD □Swasta □ TNI/Polri □Wiraswasta □ Lainnya
Bentuk Badan Usaha : □ Instansi Pemerintah □ PT □ CV □ UD □Koperasi □Yayasan □ Lainnya
Nama Instansi/Perusahaan : Lama bekerja:
Golongan/Pangkat Jabatan :
Alamat Instansi/Perusahaan :
Saya menyatakan bahwa semua informasi di atas beserta lampirannya yang diberikan adalah benar. Informasi ini diberikan untuk
tujuan permohonan pembiayaan dan dengan ini Saya mengijinkan Bank NTB Syariah untuk mendapatkan dan memeriksa seluruh
informasi yang diperlukan. Dengan ini pula Saya menyatakan bersedia dan akan patuh pada peraturan dan persyaratan yang
ditentukan Bank dan Saya mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak menyetujui/menolak permohonan ini tanpa
memberitahukan alasannya.

.........................,...........................,...........
Menyetujui, Pemohon
Istri/Suami/Komisaris/Persero Komanditer

Nama LengkapdanTandaTangan Nama LengkapdanTandaTangan

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (sesuai KTP) :
..................................................................................................
Alamat :
..................................................................................................
Pekerjaan :
Wiraswasta / Usaha..................................................................
Alamat Tempat Usaha :
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada PT. Bank NTB Syariah KCP Pemenang untuk memotong / mendebet
rekening Tabungan :
Nomor Rekening : ..................................................................................................
Atas Nama : ..................................................................................................
Jenis Tabungan : Mudharabah / Wadiah

Setiap bulannya sesuai dengan Perjanjian Pembiayaan :

 Nomor Perjanjian : /KCPS.P/MRB/---------------------
 Tanggal Perjanjian : ................................................................................................
 Jangka Waktu : ................................................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk kelengkapan permohonan pembiayaan pada PT.Bank NTB Syariah KCP
Pemenang.

……………….., ………………………….
PT.BANK NTB Nasabah
KCPS.PEMENANG
Pimpinan

m-10000

_____________________________
____--------------------------- _________
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
 SURAT KETERANGAN AGUNAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………......................
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ………………..............
Alamat : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Menyatakan bahwa Tanah/Bangunan yang akan menjadi Agunan/Jaminan di Bank NTB Syariah KCP Pemenang yaitu
sbb:
1. Nama Pemilik Agunan :………………………………
2. SHM/SHGB /…. :No. ….……
3. Jenis Agunan : * ( Tanah / Bangunan/ Tanah&Bangunan /Kendaraan/……
4. Luas :…………m2
5. No.SPPT :……………
6. Nilai NJOP :
- Tanah :Rp.………………….
- Bangunan :Rp…..………………
Menerangkan harga pasar saat ini dari Agunan tersebut adalah:
- Tanah :Rp.…………………..
- Bangunan :Rp.…………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenarnya untuk keperluan pengurusan pengajuan fasilitas pembiayaan pada
PT.BANK NTB Syariah KCP Pemenang.

…………………..,………………………..
Kepala Desa/Lurah ………………

………………………………
(Tandatangan,Nama Lengkap,NIK,Stempel)
 SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DAN KARAKTER

Kepala Desa / Lurah : ……………………………..

Kecamatan/Kabupaten:………………………………
Kota :……………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Status Perkawinan : * )Bujang / Menikah/Janda/Duda
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Nomor KTP : ………………………………
AlamatPemohon : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Yang namanya tersebut di atas adalah benar penduduk Desa / Kelurahan …………………………
Dan telah bertempat tinggal / menetap sejak tahun ……………

Menyatakan bahwa nama tersebut di atas mempunyai karakter yang baik dan layak untuk dapat
Memenuhi seluruh persyaratan dari pinjaman pembiayaan yang diajukan kepadaPT.Bank NTB
Syariah KCP Pemenang pada tanggal ………………………………..

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan pengurusan Fasilitas Pembiayaan pada
PT.Bank NTB Syariah KCP Pemenang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, …………………
KepalaDesa / Lurah

……………………………………
(Tandatangan, Nama Lengkap, NIK &Stempel)
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
No Uraian JumlahSatuan HargaSatuan JumlahHarga

………………, ……………………………………..

, Pemohon,

…………………………………..

DAFTAR PERSEDIAAN BARANG

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

………………, ……………………………………..

…………………………………..