Kontak person:

081341048685 – Harlan
085241301119 - Saiful
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA
MAGANG KE JEPANG
IDENTITAS CALON PESERTA :

NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

STATUS : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA (coret yang tidak perlu)

PEND. TERAKHIR, TAHUN LULUS :

ALAMAT SESUAI KTP :

PELATIHAN YG PERNAH DI IKUTI :

MOTIVASI ANDA MENDAFTAR

CALON PESERTA SELEKSI CALON PESERTA SELEKSI

MAGANG KE JEPANG Stempel Basah MAGANG KE JEPANG

NOMOR NOMOR

( ................................... ) ( ................................... )

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

MAGANG KE JEPANG
IDENTITAS CALON PESERTA :

NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

STATUS : KAWIN / BELUM KAWIN / DUDA (coret yang tidak perlu)

PEND. TERAKHIR, TAHUN LULUS :

ALAMAT SESUAI KTP :

PELATIHAN YG PERNAH DI IKUTI :

MOTIVASI ANDA MENDAFTAR :

CALON PESERTA SELEKSI CALON PESERTA SELEKSI

MAGANG KE JEPANG Stempel Basah MAGANG KE JEPANG

NOMOR NOMOR

( ................................... ) ( ................................... )
 FOTO:
3 X 4 Cm

BERWARNA

BIODATA CALON PESERTA MAGANG KE

JEPANG

DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NO. TLP/HP :
PEND. TERAKHIR/TAHUN LULUS :
ASAL SEKOLAH :
JURUSAN :
AGAMA :
ALAMAT :

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :

KODE POS :

CALON PESERTA
SELEKSI MAGANG KE JEPANG

( ...................................... )

Persyaratan
Surat Lamaran
KTP
Kartu Keluarga
SKCK
Pas Foto 3 x 4
Foto Copy Akte Kelahiran
Kartu AK 1
Ijazah (SD s/d Terakhir)
Raport SLTA/SMK
Sertifikat Pelatihan
Photo Keluarga
Surat Keterangan Sehat
CONTOH SURAT LAMARAN

…………..,………………..20……

Yth.
Bapak Kepala Dnas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
Kab. Banggai Laut Melalui Ketua Tim Rekrutmen dan
Seleksi Program Pemagangan KeJepang
Di_
Tempat

Hal: Permohonan Mengikuti Program Pemagangan ke Jepang

Denganhormat,
Yangbertanda tangandibawah ini,saya:

Nama : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………

Mohon kiranya dapat diterima mengikuti Program Pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan oleh
Ditjen Binalattas Kementerian Ketenagakerjaan RI.
Sebagai bahan kelengkapan Surat Permohonan ini, bersama ini kami sertakan:

1. Ijazah/STTBdari SD sampai dengan terakhir;

2. Sertifikat Latihan Kerja Teknik (bagilulusan sekolah nonteknik);*
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga(KK);
4. Akte Kelahiran;
5. Surat Rekomendasi Kelurahan/Desa;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
7. Surat Persetujuan orangtua/wali untuk mengikuti program pemagangan ke Jepang;
8. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti program training/praktek kerja di Jepang;
9. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar,4x6 cm sebanyak 6 lembar;
10.Kartu AK-1 (Kartu Kuning).

Demikian permohonan saya, atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

MateraiRp.10.000

………………………..
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Yangbertandatangandibawahini,saya:

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………..
Daerah Asal : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah mengikuti
program magang ke Jepang dan akan mematuhi seluruh persyaratan seperti yang
telah ditetapkan dalam program pemagangan ke Jepang, yaitu:
- Fisik tidak cacat;
- Tidak bertato/bekas tato;
- Tidak bertindik/bekas tindik;
- Tidak buta warna total maupun parsial, dan tidak berkacamata;
- Tidak mempunyai/mengidap penyakit menular dan/atau berbahaya.

Apabila dikemudian hari setelah dinyatakan lulus seleksi ternyata terdapat

penyimpangan dari persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi dari
pihak penyelenggara program ini, antaralain:
1. Dibatalkan kelulusan mengikuti program pemagangan ke Jepang.
2. Dikembalikan kedaerah asal dengan biaya sendiri.
3. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak
penyelenggara.

Demikianpernyataanini saya buat dengansesungguhnyadantanpaadapaksaan dari

pihakmanapun.

..............,.........................20.....
Mengetahui : Yangmenyatakan,
OrangTua/Wali,
MateraiRp.10.000,-

................................ ......................................
 SURAT IJIN ORANGTUA/WALI/ISTRI/SUAMI UNTUK
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KEJEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................

Selaku orang tua/wali/istri/suami dari :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak/suami/istrikami tersebut
diatas untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggungjawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti
Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai .

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.....................,...................................20

Tandatanganorangtua/wali

MateraiRp10.000

................................................

,
 SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga……Rukun Warga…..Kelurahan……………………………….

Kabupaten/Kota……………………,Provinsi …………………., memberikan rekomendasi
kepada:

Nama :................................................................................................................
Tempat/TanggalLahir :...............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................

Bahwa nama yang tersebut diatas adalah benar merupakan warga/penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alama tdiatas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian
Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidak sesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

………………….,…………………20……

Ketua Rukun Warga….. Ketua Rukun Tetangga ……

Cap&TandaTangan Cap&TandaTangan

………………………………….. …………………………………..

Mengetahui:
Lurah/KepalaDesa………………….

Cap&TandaTangan

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TESFISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................................

Alamat lengkap : ............................................................................................................................

............................................................................................................................

Nomor Tes : ............................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik; Lari,
Push Up dan Sit Up (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program Pemagangan ke Jepang.

Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tesfisik terjadi sesuatu yang menimpa dirisaya, maka saya
maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

..............,.........................20...
Mengetahui : Yangmenyatakan,
OrangTua/Wali,

MateraiRp. 10.000,-

.............................................. ......................................
Telp/hp:...............................