SURAT LAMARAN

Perihal : Permohonan mengikuti

Program Pemagangan ke
Jepang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : GUSTI FIRMANSYAH
Tempat / Tgl. Lahir : STABAT, 22 AGUSTUS 2004
Alamat : JL. MAYJEND SUTOYO LK.I KEL. SUKA MAJU, KEC. BINJAI
BARAT KOTA BINJAI
Nomor Telp / HP : 0812-7529-1775
Pendidikan Terakhir : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Program

Pemagangan ke Jepang diselenggarakan oleh kementrian Ketenagakerjaan R.I kerjasama
dengan IM Japan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
1. Photo Copy Ijazah / STTB ( SD,SMP,SLTA,D3,S1 ) dilegalisir.
2. Photo Copy Sertifikat kursus keterampilan ( 220 jam ) ( *bagi Non Teknik )
3. Photo Copy Pencari Kerja ( AK – 1 )
4. Photo Copy KTP dan Kartu Keluarga ( dilegalisir )
5. Photo Copy Akte Kelahiran / Kenal Lahir ( dilegalisir )
6. Photo Copy Sertifikat Vaksin minimal 1 kali vaksin Covid – 19
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter ( Asli )
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK ) untuk mengikuti pelatihan / melamar
pekerjaan
9. Surat Persetujuan Orang Tua / Wali / Isteri unruk mengikuti Program Pemagangan
ke Jepang
10. Surat Pernyataan bersedia dan sanggup mengikuti Program Pemagangan ke Jepang
selama 3 Tahun
11. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Pra Pemberangkatan Tahap I di Daerah
( Pelatihan Bahasa Jepang ) selama 2 bulan Program Pemagangan ke Jepang.
12. Surat Pernyataan mematuhi peraturan Tata Tertib Program Pemagangan ke Jepang
13. Surat Pernyataan belum pernah mengikuti Training / Program Pemagangan ke
Jepang.
14. Surat Pernyataan Kesehatan dari calon peserta Program Pemagangan ke Jepang.
15. Surat Pernyataan Kesanggupan mengikuti Test Fisik calon peserta Program
Pemagangan ke Jepang.
16. Surat Rekomendasi dari RT / RW Kepala Desa setempat ( *harus sesuai format )
17. Photo Copy Rapot SLTA / SMK ( dilegalisir )
18. Foto Keluarga di depan Rumah bersama Ayah / Ibu
19. Phas Photo berwarna ( pakai dasi ) ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 6 ( enam ) lembar :
3 cm x 4 cm sebanyak 6 ( enam ) lembar.
Demikian permohonan saya, atas perkenaan Bapak terlebih dahulu diucapkan terima
kasih.

Hormat saya.
Tanda tangan

……………………………………
 SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA / WALI/ ISTERI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................

Selaku orang tua / wali / isteri :

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Pendidikan : ...................................................................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak / suami saya tersebut di
atas, untuk mengikuti Program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti program
Pemagangan sejak awal sampai akhir program selesai ( 3 tahun ).

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sabar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., .........................20....
Yang membuat Pernyataan
Orang Tua

(...........................................)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN SANGGUP MENGIKUTI
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG SELAMA 3 ( TIGA )TAHUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Tempat/ Tgl.Lahir : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

Asal : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya bahwa :

1. Saya bersedia dan sanggup mengikuti program pemagangan ke Jepang selama 3 tahun,
bilamana saya diterima / lulus sebagai peserta program pemagangan ke Jepang pada
Tahun
Anggaran 2022.

2. Saya bersedia dan sanggup untuk menerima tindakan / hukum bila mana saya
melanggar pernyataan ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

.............., ............................20....
Yang membuat pernyataan

(……………..............………………)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PRA PEMBERANGKATAN TAHAP I DI DAERAH
( PELATIHAN BAHASA JEPANG ) SELAMA 2 BULAN
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................

Tempat / Tgl.Lahir : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

Asal : ....................................................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :

1. Saya bersedia mengikuti Pra Pemberangkatan Tahap I di Daerah (Pelatihan bahasa
Jepang ).
2. Saya bersedia mengeluarkan biaya yang berkaitan dengan pelatihan Tahap I di daerah
3. Saya bersedia dan sanggup mentaati Tata Tertib dan menerima tindakan / hukum
bilamana saya melanggar pernyataan ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun juga.

.............., ............................20.....
HORMAT SAYA,

(................................................)
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN TATA TERTIB
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Asal : ....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia dan sanggup untuk di tempatkan di perusahaan – perusahaan kecil dan
menengah di Jepang apabila lulus Pra Pemberangkatan Tahap I yang dilaksanakan di
Daerah selama 2 bulan.

2. Saya bersediah dan sanggup mematuhi segala peraturan – peraturan atau ketentuan –
ketentuan latihan yang ditetapkan maupun petunjuk dari Disnaker Propinsi Sumatera
Utara, IM Japan serta Instruktur dan guru Bahasa Jepang IM Jepang, Selama saya
mengikuti pelatihan Pra Pemberangkatan di Disnaker.

3. Saya bersedia menerima pembatalan atau tidak diikutsertakan dalam Program

Pemagangan ke Jepang, bilamana saya selama mengikuti latihan Pra Pemberangkatan
tidak menunjukkan sikap disiplin, melanggar peraturan dan ketentuan serta bahasa dan
kebudayaan Jepang kurang dari hasil penilaian IM Japan, Kemenaker RI dan guru-guru
bahasa Jepang.

4. Saya bersedia menanggung biaya pemulangan ke tempat asal dan tidak menuntut biaya
apapun juga terhadap pelanggaran yang saya perbuat.

Demikianlah surat ini saya buat sebenar – benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui : ............, .........................20.....

Orang tua / Wali Yang membuat Pernyataan

(……………………….........………..) (………………….....…………………)
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM TRAINING / PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di dawah ini :

Nama : ................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................
Alamat : ................................................................
Asal : ................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya belum pernah mengikuti Traning / program magang di jepang
2. Bila ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dan
menanggung resiko sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun juga.

Mengetahui : ............, ......................20.....

Orang tua / wali
Yang membuat pernyataan

(...............................................) (.................................................)
 SURAT PERNYATAAN
KESEHATAN DIRI CALON PESERTA PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Asal : ..........................................................

Dengan ini menyatakan sebenar – benarnya bahwa :

1. Saya bersedia dan sanggup mengikuti seleksi Program Pemagangan ke Jepang sesuai
jadwal Test Rekruitmen yang dilaksanakan dari tanggal 26 September 2022 s/d 30
September 2022.

2. Apabila dalam kegiatan Test Rekruitmen tersebut saya mendapat gangguan kesehatan /
kecelakaan yang berakibat fatal pada diri saya, maka saya tidak akan menuntut pihak
Dinas Tenaga Kerja Prov. Sumatera Utara, Kementerian Ketenagakerjaan RI maupun IM
Japan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga

Mengetahui : ............., .......................20......

Orang tua / Wali Yang membuat Pernyataan

(……………………………………) (…………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI TEST FISIK
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Nomor Telp / HP : ...............................................................
Asal : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti Test Fisik
( Lari, Push Up, Sit Up ) sesuai ketentuan pada seleksi Program Pemagangan ke Jepang di
Medan

Apabila sebelum pada saat dan sesudah Test Fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka
saya maupun keluarga saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : ................, .........................20.....

Orang tua / wali Yang membuat Pernyataan

(.........................................) (.........................................)
 SURAT REKOMENDASI

Kelurahan Suka Maju, Kec. Binjai Barat, Kabupaten Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara,
Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : GUSTI FIRMANSYAH

Tempat/ Tanggal Lahir : STABAT, 22 AGUSTUS 2004
Alamat : JL. MAYJEND SUTOYO LK.I KEL. SUKA MAJU, KEC BINJAI BARAT,
KOTA BINJAI
Pekerjaan : Belum Bekerja

Bahwa nama yang tersebut di atas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat di atas, dan selama menjadi warga kami, yang bersangkutan
telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti
program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian
Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan yang dilaksanakan Dinas Tenaga Kerja di Provinsi
Sumatera Utara.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat ketidaksesuaian,
maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

BINJAI, 19 AGUSTUS 2022

Mengetahui :
Lurah

(………………………………….....…)