TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................

: ......................................
Jenis kelamin : ......................................
Tempat lahir : ......................................
Tanggal lahir : ......................................
Suku : ......................................
Kawin/belum kawin : .............................
Alamat : .............................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : ...................................... ...............................................................
SMP : ...................................... ................................................................
SMU : ...................................... ................................................................
PT/Akd : ...................................... ................................................................

Kepandaian istimewa :
................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................

Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 2
2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 33

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 44

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6

.................. ....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . .(20 . . .)

di . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................
Calon siswa : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah

dikeluarkan oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas
Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI

Angkatan Laut dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan

sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan
baik sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi
berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI
Angkatan Laut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Laut,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali : ........... 6000

....................
2. Kepala Desa/Lurah : . . . . . . . . . . .
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................
Calon siswa : ....................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Laut.

2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Laut melalui pendidikan pertama

dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
pendidikan pertama

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . .

Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali

Materai
6000

....................... .......................

*) Coret yang tidak perlu.

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . .(20 . . .)

di . . . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tgl lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Laut,
apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :....... 6000

....................
2. Kepala Desa/Lurah :.......

3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ...................................

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah
memberi kuasa khusus kepada:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat

dan menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna
untuk kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Pendidikan : ....................................
Alamat : ....................................

Demikian, Surat Kuasa perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20. .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai
6000
.................... ....................

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

................... ...................
.
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : ....................................

2. Tempat, tanggal lahir : ....................................
3. Agama : ....................................
4. Suku bangsa : ....................................
5. Asal Panda / No. Daerah : ....................................
6. Tinggi badan / berat badan : ....................................
7. Alamat calon : ....................................
(kode pos & Nomor telepon ) : ........................................
8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : ....................................
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi *)
b. Jurusan : ....................................
c. Tahun Lulus : ....................................
d. NUS dan NUN terendah : ....................................
e. Rata rata Nilai Akhir : ....................................
f. Nilai akhir Matematika : ....................................
9. Pernah mendaftar TNI AL : ....................................
(sampai tingkat pusat) ....................................
10. Nama Ayah / Pekerjaan : ....................................
(pangkat & kesatuan) ....................................
11. Nama Ibu / Pekerjaan : ....................................
(pangkat & kesatuan) ....................................
12. Alamat orang tua : ....................................
(kode pos & nomor telepon) ....................................
13. Nama wali / pekerjaan : ....................................
14. Alamat wali : ....................................
(kode pos & nomor telepon) ....................................

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan : .....................
1. Tulis dengan huruf balok/kapital.
2. Lingkari yang sesuai. *)
3. NS : Nilai Sekolah.