Nama : ..........................
No Ujian : ..........................
Tempat/tgl lahir : ..........................
Pendidikan : ..........................
Alamat :.............................
..........................
..........................
2. Bahwa saya menanggung segala resiko yang terjadi dan membebaskan Panitia
Penerimaan/TNI AU dari segala tuntutan/gugatan baik perdata dan/atau pidana dari
saya ataupun pihak manapun, apabila .........................................................(nama peserta
seleksi) diberhentikan dari proses seleksi dan dinyatakan gugur atau tidak lulus akibat
terpapar Covid-19 dan/atau meninggal dunia akibat terpapar Covid-19.
3. Apabila penyataan saya (nomor 1 dan 2) tersebut tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Mengembalikan segala biaya yang telah dikeluarkan oleh TNI AU selama proses
seleksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
......................, ......................... 2020
......................................... ........................................
Mengetahui
......................................... ...............................................
.