SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...........................................................................................
Hubungan dengan Narapidana : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
No. Telp / HP : ...........................................................................................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana:

Nama : ..................................................................
Umur : ..................................................................
Menjalani Pidana di : Rumah Tahanan Negara Kelas I Cipinang

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

Indonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan asimilasi /
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi / pembebasan
bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, …………………….2024
PENJAMIN,

Materai

.........................................

KEPALA
LURAH/KEPALA DESA
RUTAN KELAS I CIPINANG

......................................... ……………………………

Keterangan :
*)Pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan
*)Lampirkan Fotocopy KTP dan KK Penjamin
*)Tuliskan alamat dengan jelas dan lengkap
*)Apabila alamat tinggal tidak sesuai dengan KTP dapat melampirkan Surat Domisili
 SURAT PERYAT AAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur / Jenis Kelamin : ................................................................................................

Agama / Kewarganegaraan : ................................................................................................
Perkara : ................................................................................................
Pidana : ................................................................................................
Nama Penjamin : ................................................................................................
Alamat Penjamin : ................................................................................................
................................................................................................
No. Tlp / HP Penjamin : ................................................................................................

Adalah W arga Binaan Pemasyarakatan pada Rutan Kelas I Cipinang, atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun, dengan ini menyatakan :

1. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan.

2. Selama proses pengusulan asimilasi / pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas /
cuti bersyarat*) saya akan tetap mengikuti program pembinaan dan tetap bekerja
sebagaimana mestinya.
3. Akan mentaati segala ketentuan sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dan
berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
4. Bersedia melakukan Test Urine secara berkala (Apabila hasilnya positif, maka usulan
Program saya dibatalkan).
5. Dalam proses pengusulan ini tidak dipungut biaya apapun dan bersedia menerima apabila
ada keterlambatan dalam terbitnya surat keputusan (SK) Asimilasi, Pembebasan Bersyarat,
Cuti Menjelang Bebas, dan Cuti Bersyarat.

Apabila di kemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan melanggar hukum lagi atau pun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan asimilasi / pembebasan
bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat*) dan / atau pencabutan surat keputusan
asimilasi / pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani asimilasi /
pembebasan bersyarat / cuti menjelang bebas / cuti bersyarat *).

KEPALA Jakarata, ………..……………2024

RUTAN KELAS I CIPINANG YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
10000

.........................................
.........................................

*) pilih salah satu sesuai dengan jenis usulan program pembinaan