Nama : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Nomor Induk : .....................................................................................
Nama Sekolah : .....................................................................................
Kompetensi Keahlian : Teknik Elektronika Industri
Lama Belajar : ...... tahun
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NIP ..........................................................
*)Transkrip Nilai Standar Kompetensi dicetak tersendiri