Nama : .....................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................
Nomor Induk : .....................................................................................
Nama Sekolah : .....................................................................................
Kompetensi Keahlian : Teknik Instalasi Tenaga Listrik
..................................................................
NIP ..........................................................
*)Transkrip Nilai Standar Kompetensi dicetak tersendiri