CONTOH FORMAT

SURAT LAMARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Jotangan , ..................................

Kepada Yth. :
Kepala Desa .............…...................
Perihal : Permohonan Pencalonan
Perangkat Desa
............. Kecamatan ...................................

Formasi Jabatan
........... di-
..........................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIK : ………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………….
Pendidikan …………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan pencalonan Perangkat

Desa .................... Formasi Jabatan ....................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan persyaratan

administrasi Calon Perangkat Desa sebagai berikut:
1. Foto copy KTP legalisir (Capil).
2. Foto copy Ijasah/Akta awal s/d akhir legalisir (Sekolah/Disdik).
3. Foto copy Kartu Keluarga legalisir (Capil).
4. Foto copy Akta kelahiran legalisir (Capil).
5. Surat/Keterangan kelahiran asli (Desa/Kel).
6. Foto copy Akta/Surat nikah legalisir (KUA/Capil) bagi yang sudah
menikah.
 7. pas foto berwarna 4 x 6 = 4 lbr dengan Background Merah bagi tahun
lahir Ganjil dan background biru bagi tahun lahir genap.
8. Pernyataan bermaterai bertaqwa kepada Tuhan YME.
9. Pernyataan bermaterai memegang teguh Pancasila & UUD’45.
10. Pernyataan bermaterai bersedia dicalonkan sbg PD.
11. Pernyataan bermaterai tidak sbg pengurus/anggota Parpol.
12. Pernyataan bermaterai tidak sbg pengurus/anggota OT.
13. Pernyataan bermaterai bkn sbg DPR RI/Daerah atau Badan
Permusyawaratan Desa dll (Tim).
14. Pernyataan bermaterai sanggup berdomisili jika menjadi PD.
15. Pernyataan bermaterai sanggup menyesuaikan diri, mempelajari social
budaya setempat.
16. Pernyataan bermaterai sanggup mundur dari jabatan PD lainnya.
17. Pernyataan bermaterai sanggup bersikap jurdil selama proses
calon/menjadi Perangkat Desa.
18. Pernyataan bermaterai sanggup mengikuti Protokol Kesehatan Aman
Covid-19, Menunjukkan Kartu Vaksin.
19. Surat keterangan berbadan sehat (Puskesmas/Rumah Sakit).
20. Surat keterangan catatan kepolisian (Polres).
21. Surat keterangan tidak sedang dijatuhi pidana min. 5 th brdsrkn
keputusan pengadilan tetap/proses hukum (Pengadilan Negeri).
22. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Nasional
setempat/terdekat.
23. surat keterangan/sertifikat/ijazah bagi yang pernah belajar/kursus
computer pada lembaga pendidikan formal khusus computer
(optional/bila ada)
24. surat keterangan/sertifikat/ijasah bagi yang pernah belajar/kursus
pada lembaga pendidikan formal (optional/bila ada)
23. Surat Lamaran yang ditujukan kepada Kepala Desa melalui Tim
Pengangkatan secara tertulis dan diatas kertas segel atau bermaterai
(10.000).
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan
pencalonan Perangkat Desa ini disampaikan terima kasih.
Hormat Saya,

Materai
10000
...............................