Form 01.

3a/UGM/DPP/2021

Form Surat Keterangan Penghasilan: PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
NIP/No. Pegawai : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Nama Instansi : …………………………………………………………

Sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendahara Gaji/Kepala Bagian …………),
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : …………………………………………………………
NIP/No Pegawai : …………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Nama Instansi : …………………………………………………………

adalah benar berstatus sebagai PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan*) di instansi kami

dengan penghasilan sebagai berikut:
1. Gaji Pokok : Rp. ……………………
2. Tunjangan : Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
(apabila lebih dari satu mohon dirinci misal tunjangan profesi/sertifikasi
guru/sertifikasi dosen/tunjangan keluarga/dst.)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi calon
mahasiswa Program Sarjana atau Diploma IV/Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun
Akademik 2021/2022.

…………….., .………………………… 2021

Bendahara Gaji/Kepala Bagian,

Tanda tangan
dan
Cap/Stempel

(Nama Lengkap)
NIP/No Pegawai
Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.
 Form 01.3b/UGM/DPP/2021

Form Surat Keterangan Penghasilan: Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/

Wiraswasta/Buruh, dll.) atau Tidak Berpenghasilan.

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ..............................................................................................................

Alamat Orang tua/wali : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................
Nomor HP Orang tua/wali : ..............................................................................................................

adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana atau Diploma IV/Sarjana Terapan*)
Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2021/2022:

Nama : ..............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................
Nomor Peserta : ..............................................................................................................
Jalur Penerimaan : SNMPTN TA 2021/2022
Program Studi : .............................................................................................................
Fakultas/Sekolah : ..............................................................................................................
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................
Nomor HP : ..............................................................................................................

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bekerja/bekerja*) sebagai: petani/nelayan/

pedagang/buruh/wiraswasta di bidang: ……………………….………*) dan berpenghasilan rata-rata
per bulan: Rp. …………………… dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah: ……… orang**).

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

….………, .………..………… 2021

Mengetahui Yang Menyatakan

Lurah/Kepala Desa, Orang tua/wali,

Tanda tangan Meterai

dan Rp10.000
Cap/Stempel

………………………………………… …………………………………….

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini.
*) Coret yang tidak perlu.
**) Yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan menjadi

tanggungan kepala keluarga dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.