SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

NIK E-KTP :

NO. KK :

ALAMAT :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

Adalah betul orang yang sama sebagaimana tercantum pada Data Lanjutan Penerima Bantuan
Dana Stimulan Tahap II Hasil Review APIP BNBP Nomor : 019/IU/PW.03/02/2021 Tanggal 01
Februari 2021 dan Ditetapkan Dalam Surat Keputusan Walikota Palu Nomor :
360/415/BPBD/2021 Tanggal 16 Februari 2021 An. __________________________________
NIK : __________________________ dan No. KK :___________________________ yang
beralamatkan di ___________________________ Kelurahan Lolu Utara Kecamatan Palu Timur.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat orang yang sesuai sebagaimana tercantum pada
Data Lanjutan Penerima Bantuan Dana Stimulan Tahap II diatas maka saya bersedia
mengembalikan semua dana stimulan sejumlah yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini menyebabkan tuntutan hukum (Pidana/Perdata)
akan menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.

………………………............ 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

-----------------------------
 SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

NIK E-KTP :

ALAMAT :

JABATAN : KETUA RT_______ RW_______

Dengan ini menerangkan bahwa :

NAMA :

NIK E-KTP :

NO. KK :

ALAMAT :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PEKERJAAN :

Adalah betul orang yang sama sebagaimana tercantum pada Data Lanjutan Penerima Bantuan
Dana Stimulan Tahap II Hasil Review APIP BNBP Nomor : 019/IU/PW.03/02/2021 Tanggal 01
Februari 2021 dan Ditetapkan Dalam Surat Keputusan Walikota Palu Nomor :
360/415/BPBD/2021 Tanggal 16 Februari 2021 An. __________________________________
NIK : __________________________ dan No. KK :___________________________ yang
beralamatkan di ___________________________ Kelurahan Lolu Utara Kecamatan Palu Timur.

Demikian surat Keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………………............ 2021

Pengurus RT_______ RW_______

Ketua

-----------------------------