Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN KUALA
GAMPONG LHOK AWE-AWE
Jln Hj. Ummi Salamah No : 69 Kemukiman Kuta Trieng Kode pos : 24251

Nomor : /LA/2010/2020 Lhok Awe-Awe, 25 Februari 2020


Lampiran :- Kepada
Perihal :Tidak pernah terlibat dalam Yth. Camat Kuala
Perbuatan yang melanggar di
Norma Agama dan Norma Adat Tempat
yang berlaku

Dengan Hormat
Berdasarkan Surat Permohonan Calon untuk menjadi Perangkat
Gampong Lhok Awe-Awe pada tanggal 21 Februari 2020 di kantor Panitia
Penjaringan dan Penyaringan Calon Perangkat Gampong, Maka yang
Namanya tersebut di bawah ini :

Nama : ISWADI, S.Pd


Tempat/ Tgl. Lahir : Lhok Awe, 04 April 1986
Agama : Islam
Kewargaan Negara : Indonesia
Alamat : Gampong Lhok Awe-Awe Kemukiman
Kuta Trieng Kecamatan Kuala Kabupaten
Bireuen

Dengan ini saya nyatakan bahwa tidak pernah terlibat dalam


perbuataan yang melanggar Norma Agama dan Norma Adat yang berlaku
di Gampong Lhok Awe-Awe.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya dan kami ucapkan terimakasih.

Lhok Awe-Awe, 25 Februari 2020


Keuchik Gampong Lhok Awe-Awe

H. Maimun AR
PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
KECAMATAN KUALA
GAMPONG LHOK AWE-AWE
Jln Hj. Ummi Salamah No : 69 Kemukiman Kuta Trieng Kode pos : 24251

Nomor : /LA/2010/2020 Lhok Awe-Awe, 25 Februari 2020


Lampiran :- Kepada
Perihal :Tidak pernah terlibat dalam Yth. Camat Kuala
Perbuatan yang melanggar di
Norma Agama dan Norma Adat Tempat
yang berlaku

Dengan Hormat
Berdasarkan Surat Permohonan Calon untuk menjadi Perangkat
Gampong Lhok Awe-Awe pada tanggal 21 Februari 2020 di kantor Panitia
Penjaringan dan Penyaringan Calon Perangkat Gampong, Maka yang
Namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Mawardi, SST


Tempat/ Tgl. Lahir : Lhok Awe, 04 April 1986
Agama : Islam
Kewargaan Negara : Indonesia
Alamat : Gampong Lhok Awe-Awe Kemukiman
Kuta Trieng Kecamatan Kuala Kabupaten
Bireuen

Dengan ini saya nyatakan bahwa tidak pernah terlibat dalam


perbuataan yang melanggar Norma Agama dan Norma Adat yang berlaku
di Gampong Lhok Awe-Awe.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya dan kami ucapkan terimakasih.

Lhok Awe-Awe, 25 Februari 2020


Keuchik Gampong Lhok Awe-Awe

H. Maimun AR

Anda mungkin juga menyukai