Surabaya, 16 Juni 2011

Kepada:

Ketua Pengadilan Negeri Surabaya

di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat/tanggal lahir:

Umur :

Jenis Kelamin :

Kebangsaan :

Tempat Tinggal :

Agama :

Pekerjaan :

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai berikut:

- Bahwa pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal _____ sebagai anak perempuan dari
perkawinan suami/istri (ayah dan ibu kandung pemohon), masing-masing bernama _______ dan
________;

- Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiran untuk Warga Negara
Indonesia di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat
di ____ Nomor ______ tanggal _____ sesuai ;

- Bahwa dalam Akte Kelahiran tersebut terdapat kekeliruan/ salah tulis, yakni bahwa dalam Akte
kelahiran tersebut tertulis __________ , perempuan dari suami istri: _________ dan ________
sedang sebenarnya harus tertulis _________, perempuan dari suami istri ________ dan
_________;

- Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akte Kelahiran untuk keperluan
sekolah/ melamar pekerjaan dan lain-lain;

- Bahwa untuk memperoleh perbaikan Akte Kelahiran pemohon tersebut harus ada penetapan
dari Pengadilan Negeri Surabaya;

- Bahwa sebagai surat-surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah disesuaikan
dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya berupa:

1. Kutipan Akte Kelahiran Pemohon No: _______tanggal ___________

2. KTP Pemohon

3. Kartu Keluarga Pemohon

4. Ijazah SMA Pemohon

- Bahwa sebagai saksi, bersama ini dilampirkan fotocopy KTP dari orang tua pemohon atas nama:

1. __________

2. __________

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama pemohon dan ayah pemohon pada
Kutipan Akte Kelahiran No: ______tanggal ________ yang semula tertulis _________,
perempuan dari suami istri: ______ dan ______ dibetulkan menjadi _________, perempuan
dari suami istri: ________ dan __________;

3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya
untuk mengganti nama pemohon tersebut di atas agar dicatat dalam daftar register kelahiran
tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang sedang berjalan;

4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon
mengucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon,