FORMULIR PEMERIKSAAN CEPAT KERUSAKAN RUMAH DINDING TEMBOK

Deskripsi bangunan yang diperiksa :

1. Nama Pemilik :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Koordinat GPS :
a. Lintang :
b. Bujur :
Sketsa denah
c. Elevasi :
5. Telepon Pemilik :

6. Sistem Struktur : [ ] Rumah Dinding Tembok Terkekang (confined masonry) [ ] Rumah Dinding Kayu
[ ] Rumah Dinding Tembok [ ] Rumah Dinding Tembok Kolom Kayu

7. Gambaran Lokasi :
[ ] Risiko rendah [ ] Risiko longsor [ ] Risiko tsunami [ ] Risiko likuifaksi [ ] Ground failure

8. Kerusakan yang terjadi

a. Kondisi umum [ ] Tegak [ ] Miring ( ˃ 2˚ teramati dengan mudah )
b. Kerusakan Struktur
i. Fondasi indikasi penurunan ˃ 5 cm [ ] ˂ 30% [ ] 30 – 50% [ ] ˃ 50%
ii. Dinding (retak ˃ 6 mm) [ ] ˂ 30% [ ] 30 – 50% [ ] ˃ 50%
iii. Rangka pengekang dinding (retak ˃ 1 mm) [ ] ˂ 30% [ ] 30 – 50% [ ] ˃ 50%
iv. Rangka atap (bergeser/patah) [ ] ˂ 30% [ ] 30 – 50% [ ] ˃ 50%
c. Non struktur
i. Plafond [ ] Tidak rusak [ ] Rusak
ii. Penutup Atap [ ] Tidak rusak [ ] Rusak
iii. Pintu [ ] Tidak rusak [ ] Rusak
iv. Jendela [ ] Tidak rusak [ ] Rusak
v. Lantai [ ] Tidak rusak [ ] Rusak

9. Kesimpulan Kategori Kerusakan

[ ] Tidak Rusak [ ] Rusak Ringan [ ] Rusak Sedang [ ] Rusak Berat

Kriteria kategori kerusakan ambil kondisi

1. Bangunan miring global ˃ 1˚ : Kerusakan berat, skip semua tahap pemeriksaan
2. Kerusakan struktur :
a. Salah satu kriteria atau lebih “ ˃ 50% “ : Rusak Berat
b. Salah satu kriteria atau lebih “ 30 - 50% “ : Rusak Sedang
c. Salah satu kriteria atau lebih “ ˂ 30% “ : Rusak Ringan
d. Keretakan dinding ˂ 6 mm dan atau retak rangka ˂ 1 mm : Rusak ringan
e. Kerusakan rangka atap ˃ 50%, kriteria lainnya ˂ 50%, maka kesimpulan Rusak Sedang
3. Kerusakan Non Struktur :
a. Salah satu kriteria atau lebih “ Rusak ” : Rusak Ringan
b. Semuah “ Tidak rusak “ : Tidak Rusak

Waktu Pemeriksaan Kordinator Asisten Perencanaan

Hari/ Tanggal Nama
Jam Instansi
Catatan Tambahan :

ASISTEN PERENCANAAN DAN PEMILIK RUMAH KOORDINATOR

PENGAWASAN

(………………………………………………………) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

MENGETAHUI
KEPALA KELURAHAN

(………………………………………………………)
 ANALISA DAN PERHITUNGAN KATEGORI RUMAH RUSAK

TIM TEKNIS PEMILIK RUMAH ASISTEN PERENCANAAN DAN

PENGAWASAN

(………………………………………………………) (………………………………………………………) (………………………………………………………)

NIP.
MENGETAHUI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUH. ZUHAERI, ST
NIP. 19790425 200212 1 007