Hari/ Tanggal Pemeriksaan : Nama Surveyor Instansi Surveyor
Jam : 1. 1.
2. 2.
Kesimpulan Kategori Kerusakan : [ ] Tidak Rusak [ ] Rusak Ringan [ ] Rusak Sedang [ ] Rusak Berat
Sketsa struktur:
Catatan: Foto dokumentasi kerusakan gedung agar diambil minimal untuk tampak depan, samping, belakang, dan kondisi kerusakan yang menunjukkan
tingkat kerusakan.